18例脾結核臨床分析

陳松松 郭青

(中南大學湘雅二醫院兒科 長沙 410011)

結核病已經成為危害全世界公共健康的嚴峻問題,自20世紀80年代末隨著AIDS的流行及免疫抑制劑的廣泛應用和結核菌耐藥等多種因素的作用,結核病疫情十分嚴重。在各類結核病中,脾結核比較少見,常導致臨床上的漏診和誤診,為提高對脾結核的認識及診治水平,我們對我院1990年1月至2009年6月確診的18例脾結核患者的臨床資料進行了回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 脾結核患者18例,男12例,女6例,男∶女為2∶1,年齡43 d至 50歲,平均年齡 29歲,以20～40歲發病居多。

1.2 臨床表現 本組病例中14例病人發熱,發熱體溫在39～40℃之間,發熱病程為1周至12個月,平均熱程為 2個月;腹痛 9例;腹脹 4例;夜間盜汗4例;乏力5例;納差7例;體質量下降6例;有結核病史者5例;有結核接觸史3例;血吸蟲病史3例。

1.3 輔助檢查 血常規檢查貧血7例,全血細胞減少3例;紅細胞沉降率升高14例,紅細胞沉降率值在20～133 mm/h之間;PPD-IgM陽性2例,PPDIgG陽性4例;PPD皮試陽性4例,陰性3例;胃液找抗酸桿菌陽性1例;骨髓細胞學檢查9例,4例為感染骨髓象,5例為正常骨髓象;18例病人均行腹部B超檢查,脾大者10例,肝大者6例,脾內表現為多發低回聲結節6例,實質腫塊者3例,膿腫1例;14例行腹部CT檢查結果基本與B超一致;18例患者均行胸部X線檢查,血行播散性肺結核2例,雙上肺Ⅲ型肺結核并胸腔積液1例,胸腔積液伴胸膜肥厚1例;結腸直腸多發潰瘍1例。

1.4 脾外結核 肺結核4例;肝結核1例;胰腺結核1例;腸結核1例;腹腔淋巴結結核2例;腋淋巴結結核1例。

1.5 診斷、治療及隨訪 12例行手術確診,1例胃液發現抗酸桿菌確診,5例經診斷性抗結核治療有效確診。所有術前發熱患者在術后3～5 d體溫即降至正常,術后均予以抗結核治療。2例死亡,1例為43 d患兒,診斷為先天性結核(累及脾臟),其母親懷孕期間曾有咳嗽、盜汗癥狀,但未予以重視,直至患兒出生,其母親因患浸潤型肺結核,結核性腦膜炎而住院治療,患兒出生后未與母親接觸,患兒胃液發現抗酸桿菌確診,因患兒全身器官均有受累,病情嚴重死亡;另1例死亡患者為一36歲女性,就診3年前曾診斷為支氣管內膜結核,規律抗結核治療1年,后因腹脹再次就診,查有血吸蟲病,并發脾亢、肝硬化、門脈高壓,行脾切除病理診斷考慮脾結核并感染相關嗜血細胞綜合征,術后7 d因多器官功能衰竭死亡。余16例患者經隨訪預后良好。

2 討論

結核病系全身性疾病,脾臟結核實為全身結核性病變的局部表現,多通過血液循環播散到脾臟,另有少部分病原菌可經淋巴途徑和鄰近器官結核直接波及脾臟。近年來隨著結核病的增多,脾結核的報道亦漸增多,李均[1]1992年統計50年以來國內報告15例,賴萬強[2]2001年統計12年以來國內報告42例,后又有陸續報道,脾結核的報告病例有上升之勢。

脾結核在任何年齡均可發病,但以青壯年為主,本組病例中發病年齡以20～40歲為發病高峰,占70%,且男性多于女性。據國外 Rescigno[3]對3954例結核病人剖檢資料分析,發現脾結核的發病率有隨年齡增加而降低的傾向,與本組病例資料稍有不同。本組中1例43 d先天性結核病的患兒最終死亡,此類病例實屬罕見,先天性結核來自孕母的血行傳播,死亡率極高,患兒常死于多器官功能衰竭,故患結核病育齡期婦女應避孕。

脾結核臨床表現多樣,無特異性癥狀和體征,主要以發熱、腹痛為突出表現。發熱病程較長,本組病例平均熱程為2個月。腹痛主要為左上腹持續或間歇隱痛,無放射性,常有壓痛及脾區叩痛,無反跳痛及肌緊張。其他較常見體征為腹脹,與進食無明顯相關,無嘔吐及排氣排便停止。脾臟增大,常于肋下觸及,甚至平臍。國外文獻[4]報道有以特發性血小板減少性發紺(idiopathic thrombocytopenic purpura,IT P)為首發表現的脾結核,有因脾外傷行脾切除發現的脾結核,而之前無任何臨床癥狀。實驗室檢查對脾結核的診斷有一定的幫助,PPD皮試、結核抗體檢測,陽性支持診斷,但陰性也不能排除結核病,本組病例中結核抗體陽性率為33%。大多患者表現為輕中度貧血,因本病為一慢性消耗性疾病所致營養性貧血。少數病人因脾臟增生腫大血液瘀滯于脾臟導致患者一種或多種血細胞減少即脾功能亢進。脾結核的影像學檢查無明顯特異性,但可為臨床診斷提供幫助。需注意的是當脾結核表現為彌漫粟粒型小結節而又無明顯脾腫大時,因其病灶多在2 mm以內,影像學檢查很難發現導致漏診[5],本組病例中即有1例在最初出現腹痛癥狀時B超檢查正常,1個月后再次檢查則表現為多發低無回聲為主的混合回聲結節,最后經手術確診為脾結核。因此對于臨床高度懷疑脾結核的患者,腹部影像學檢查正常時亦應加強隨訪以確診。

脾結核在臨床常導致漏診和誤診,常誤診為淋巴瘤或脾臟腫瘤,本組9例確診前診斷淋巴瘤7例,脾臟腫瘤2例,誤診率達50%。根據我們的臨床資料及文獻資料[6]認為以下幾點可作為脾結核臨床診斷的依據：(1)腹痛、發熱、脾大伴有結核中毒癥狀經抗感染治療效果不佳者;(2)PPD皮試陽性,結核抗體試驗陽性者;(3)B超檢查可見脾臟增大,脾內單個或多個低回聲區及散在強光點,CT檢查發現脾內低密度區及脾門鈣化現象,鈣化灶是脾結核一個重要影像學征象,對診斷很有幫助;(4)診斷性抗結核治療有效者。同時滿足(4)及(1)～(3)項中任2項者即可臨床診斷。

脾臟病理檢查是診斷脾結核最準確可靠的方法。本組病例中,12例病理診斷為脾結核,且大多行脾切除病理確診。經皮脾穿刺雖為一種創傷較小的檢查方法,但對于病灶較小的脾結核來說,因未能穿刺到病灶存在漏診的可能,本組病例中1例因脾穿刺未能確診而最終行脾切除確診。因此應根據脾臟病變的影像學特點而選擇合適的手術診斷方法。

脾結核的治療應在結核病的綜合治療原則下進行,主要為抗結核藥物治療及手術治療。脾結核是否手術治療目前仍有爭論,有人認為脾切除是治療脾結核病唯一有效措施[7],也有人認為脾結核的治療脾切除并非必需[8]。國內有學者提出根據脾結核不同病理類型采取不同的治療措施[9]。本組病例中大多采用手術治療后病情緩解。下列情況可行一般治療及藥物治療：(1)患者病情危重,不宜手術治療;(2)以多發性散在性為主要表現的脾結核;(3)脾臟不大或僅輕度增大;(4)脾結核合并多臟器結核病變而脾結核又無突出表現的患者。但有下列情況者需藥物及手術聯合治療：(1)脾結核呈單發而巨大抗結核藥物很難進入病灶,或合并有脾膿腫;(2)脾結核合并脾外結核性膿腫,需手術引流;(3)結核性巨脾或脾結核合并脾功能亢進或區域性門脈高壓導致上消化道出血;(4)未排除脾惡性腫瘤。

脾結核臨床表現無特異性,以發熱和腹痛為突出臨床表現,且發熱病程長,誤診率高,診斷主要依據脾病理學檢查及診斷性治療,對于高度懷疑的脾結核患者又無法明確診斷時手術為有效的診斷和治療措施,尤其對于長程發熱的脾結核患者,手術為最有效的治療手段,術后體溫即很快恢復正常,所有患者術后應常規抗結核治療1年以上。對于有手術禁忌的患者應行診斷性抗結核治療,有效則能確定診斷。

[1]李鈞.脾結核的有關臨床問題[J].實用外科雜志,1992,12(10)：552-554.

[2]賴萬強.脾結核42例診治分析[J].肝膽外科雜志,2001,9(1)：40-41.

[3]Rescigno B,log roscino C.The splenic localizations of tuberculosis in various ages[J].Arch Tisiol M a Appa Respir,1953,8(10)：801-805.

[4]Singh B,Ramdial PK,Royepen E,Moodley J,R Chetty.Isolated spletic tuberculosis T rop Doct,2005,35(1)：48-49.

[5]Ha HK,Jung JI,Lee MS,Choi BG,Lee MG,Kim YH,Kim PN,Auh YH.CT differentiation of tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis[J].1996,167(3)：743-748.

[6]謝德山,夏存壽.原發性脾結核3例誤診[J].臨床誤診誤治雜志,2000,13(4)：285-286.

[7]夏惠生,曹秀峰,姜洪池.現代脾臟外科學[M].第二版.南京：江蘇科學技術出版社,2000,91-93

[8]羅紹凱,何偉雄,洪文德.13例脾結核的診斷和治療分析[J].中華內科雜志,1996,35(12)：832-833.

[9]劉愛民,雷德安,黃和銀,楊仕明,房殿春.脾結核的診斷與治療[J].中國綜合臨床,2003,19(4)：322-323.