抗結核組合藥致亞急性肝衰竭死亡1例

陳維華

(湖北省宜昌市夷陵醫院感染科 宜昌 443100)

1 臨床表現

患者,男性,71歲。因乏力、納差、尿黃進行性加重1個月入院。患者于2009年7月30日意外摔倒致右側第10肋骨骨折。CT檢查時發現：左肺結核。痰涂片抗酸桿菌(+),PPD(++),結核蛋白芯片：LAM(+),38 kD(+)。患者低熱(38.0 ℃),輕微咳嗽,無盜汗。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星等抗結核治療,于8月19日患者低熱、咳嗽好轉。復查肝功能正常出院(ALT 40 U/L,AST 35 U/L,TBIL 19 μ mol/L,DBIL 8.5 μ mol/L,TP 76.3g/L,ALB 45.8 g/L)。出院后轉疾控中心繼隔日頓服抗結核組合藥(異煙肼600 mg、利福平600mg、乙胺丁醇750 mg、吡嗪酰胺 2000 mg),于8月26日覺乏力、厭油、納差,進行性加重。于9月26日出現極度乏力、納差、尿黃來我院就診。

患者既往無肝病病史、無血吸蟲疫水接觸史、無獻血及輸血史,僅有偶爾少量飲酒史,每天不超過50 g。

體格檢查：T：38.2 ℃,神志清醒,但有幻覺、恐懼感,反應稍遲鈍,無撲翼樣震顫,全身皮膚及鞏膜黃染,胸、腹及背部可見蕁麻疹,有抓痕。腹平軟,肝上界第6肋間,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙下肢無浮腫。實驗室檢查：ALT 392 U/L,AST 959 U/L,TBIL 354 μ mol/L,DBIL 118.5 μ mol/L,TP 46.3 g/L,ALB 25.7 g/L,T c 2.33 mmol/L,CHE 3688.6 U/L,K+2.74 μ mol/L,Na+131.4 μ mol/L,Cl+91.3 μ mol/L,PT 23.3 s,PTA 41.3%,HbsAg(陰性),HAV-IgM(陰性),HEVAb(陰性)。入院后即給還原性谷胱甘肽、多烯磷酯酰膽堿、促肝細胞生長素、白蛋白、血漿治療,并糾正電解質紊亂、補充足夠熱量。患者乏力進一步加重,出現嗜睡、煩燥不安、撲翼樣震顫陽性,全身皮膚黃染,面色黝黑,腹部隆起,移動性濁音陽性,肝濁音界第7肋間,肝脾肋下未觸及。4 d后復查 ALT 327 U/L,AST 512 U/L,TBIL 323 μ mol/L,DBIL 118.2 μ mol/L,TP 43.6 g/L,ALB 23.2 g/L,Tc 1.99 mmol/L,CHE 3864 U/L,PT 38.3 s,PTA 22.0%,嗜酸細胞值0.12×109/L,加用門冬氨酸鳥氨酸、冷沉淀、頭孢他啶。于10月7日患者出現昏睡,大小便失禁,復查ALT 145.9 U/L,AST 115 U/L,TBIL 419.1 μ mol/L,DBIL 134.1 μ mol/L,TP 50.7 g/L,ALB 29.6 g/L,T c 2.41 mmol/L,CHE 3989 U/L,PT 30.9 s,PTA 28.8%,患者自動出院,追訪于出院后第2 d死亡。

2 討論

2006年為適應臨床需要,中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會制定了我國第1部《肝衰竭診療指南》。我國引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎(主要是乙型肝炎),其次是藥物及肝毒性物質[1]。本例患者診斷考慮為藥物性肝炎亞急性肝衰竭。診斷依據：(1)給抗結核合藥后1～4周內出現肝功能異常轉氨酶升高超過5倍正常值上限,;(2)有皮膚瘙癢、皮疹及黃疸;(3)血嗜酸性粒細胞增加;(4)無病毒性肝炎感染;(5)有明顯的消化道癥狀如腹脹、乏力、納差等,并進行性加重;(6)迅速出現Ⅱ度以上的肝性腦病;(7)黃疸進行性加深TBIL＞171.1 μ mol/L,有出血傾向,PTA ＜40%。

肝毒性是抗結核治療主要不良反應,可引起藥物性肝炎,常規劑量導致急性肝衰竭少見,但一旦發展至肝衰竭,病情兇險,死亡率高。這可能與個體間藥物代謝及自身免疫狀況不同有關[1]。研究顯示：年齡、慢性HBV感染是抗結核藥導致肝衰竭的危險因素[2]。此例患者在一次意外摔傷后發現肺結核,初期給予抗結核治療并無不良反應,肝功能正常。隔日頓服抗結核組合藥后出現消化道不適,認為是一般的抗結核藥導致的不良反應,沒有采取及時的措施而發展至肝衰竭導致死亡,臨床值得高度關注。從事結核臨床和預防的醫師應注意：(1)老年人、營養不良、肝病患者、慢性HBV感染者抗結核治療應特別謹慎,注意監測肝腎功能、血常規。如發生不良反應,立即停藥,及時治療,治療越及時預后越好;(2)口服抗結核組合藥要加強督導,發現問題及時處理,對肝衰竭要有充分的警惕性;(3)老年人、兒童、低體質量者用藥劑量要個體化,嚴格按照體質量給藥;(4)組合藥中常引起肝損害的是利福平、異煙肼,其次是吡嗪酰胺,同時利福平是細胞色素P450誘導劑,與異煙肼合用可使異酰肼產生增加,可加重肝毒性,因此,對高危患者3藥合用時應特別注意。必要時可采取個體化方案,不必拘泥于抗結核組合藥。一旦出現嚴重的肝功能損害應立即停用抗結核藥,積極采取護肝、對癥支持治療,防治并發癥的發生。人工肝支持治療可降低死亡率,肝移植是晚期肝衰竭的最有效治療手段[3]。

[1]韓硬海,李樹桐.臨床肝臟病學[M].濟南：山東科學技術出版社,2004：350-359.

[2]黃修伙,鄧洪,趙志新.抗結核藥致衰竭的臨床特點及影響預后的因素[J].新醫學,2008,39(7)：456-458.

[3]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9)：643-646.