經口咽前后路聯合手術治療寰樞椎脫位的護理

高 松 高繼紅 賈冬梅 趙景英

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

經口咽前路松解后路植骨融合內固定手術,難度高,風險大,圍手術期護理復雜。科學、正確的圍手術期護理是提高手術成功率和減少手術并發癥的關鍵。我科自2007-06～2009-06共手術治療寰樞椎脫位患者20例,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組20例,男12例,女8例,年齡7～56歲,平均38歲。其中齒狀突骨折脫位8例,齒狀突骨折畸形愈合3例,橫韌帶斷裂6例,繼發于類風濕性關節炎致寰樞椎脫位3例。20例患者均行經口咽前路松解后路植骨融合內固定手術治療,術后均行氣管切開,5～10 d拔管,切口均一期愈合,術后15～33d出院,癥狀不同程度的恢復和改善。

2 術前護理

2.1 心理護理 本組患者術前均緊張、焦慮、恐懼,對手術的期望值高。筆者通過對患者及家屬介紹疾病的相關知識、手術的必要性,增加患者安全感、信心,消除其顧慮,積極主動配合手術。

2.2 口腔護理 因手術經口咽入路,口腔的清潔程度直接影響術后的切口愈合。我們術前3 d開始用不刺激黏膜的洗必泰(1∶5000)漱口,4次/d,特別是三餐前及睡前尤為重要。同時觀察患者有無齲齒、牙齦炎等引起口腔繼發感染的危險因素,若有上述情況應及時報告醫生,及時處理,減少口腔內感染的機會。

3 術后護理

3.1 嚴密觀察生命體征變化 本組手術位于顱頸交界處,術后局部出血或水腫容易壓迫延髓,引起呼吸功能障礙。所以,術后要嚴密觀察患者的生命體征,特別是呼吸的頻率、節律及血氧飽和度,吸氧或人工呼吸機輔助呼吸,待生命體征穩定后停止心電監護。

3.2 脊髓功能的觀察 因為術中器械、內固定、植骨以及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓功能損傷,患者可出現聲音嘶啞、術前癥狀加重,甚至出現四肢感覺運動功能障礙、大小便功能障礙或癱瘓,所以術后應嚴密觀察四肢感覺運動情況。每2 h檢查1次,連續3 d,如果出現術后癥狀加重,應及時報告醫生,及時處理。因大部分損傷是可逆的、漸進的,故及時發現、及時處理至關重要[1]。

3.3 體位的護理 患者返回病房向床上搬動時,要保持頭、頸、胸部的一致,防止旋轉及擺動,去枕平臥位,頭兩側分別用沙袋墊實,24 h應盡可能減少頸部的活動次數及幅度,因為局部制動不僅可以減少出血,且可防止植骨塊的滑脫,同時要防止壓瘡的發生,定時為患者做被動活動,保持肌肉和關節的活動性,按摩受壓部位的皮膚,以增加局部的血液循環。術后第1天軸線翻身,第3天先床上坐起,然后不用頸托固定逐步下床活動。

3.4 口腔護理 上頸椎經口咽入路手術最易出現的術后并發癥是經口的醫源性感染[2],故術后更需要加強特別的口腔護理。及時吸出口腔內殘留物及分泌物,吸引時壓力應適當,過大會刺激傷口,影響傷口愈合。用口腔科或耳鼻喉科常用的噴壺,每日晨配抗生素溶液(16萬U慶大霉素加40 m l生理鹽水),每4 h噴口咽部1次,1～2m l/次,術后7 d停止,預防口腔內感染。

3.5 呼吸道護理 由于手術切口位于咽后壁,氣管插管須待術后7～10 d咽后壁切口愈合及咽喉部氣管、黏膜水腫消失后才能拔除氣管插管,及時更換切口處敷料,氣管插管口持續給氧3 L/min,行氧氣霧化吸入,4次/d,霧化后行軸位翻身、拍背、排痰,每次吸痰時套管內加入生理鹽水2～3 m l,以濕化痰液,利于吸痰。吸痰時嚴格無菌操作,吸痰前洗手,每次吸痰更換吸痰管;鼓勵患者多咳嗽,促進痰的排出;氣管內滴藥(慶大霉素4萬U+地塞米松5 mg+α糜蛋白酶4000 U+生理鹽水20 m l),1次/4 h,預防肺部感染。

3.6 切口引流管護理 術后嚴密觀察切口是否滲血及引流液的量、顏色、性質,并準確記錄。各引流管固定的位置要正確、牢靠、不可扭曲,并觀察引流管是否通暢。保持切口敷料及周圍皮膚的清潔干燥,如有滲濕應及時更換,避免感染,負壓引流保持48 h。

3.7 營養支持 術后7 d內不能從口腔進食水,鼻飼維持7 d,有利于咽部切口愈合及防止感染。胃管內注入流質,如米糊、菜湯等,5～6次/d,＜200m l/次,溫度應保持38℃左右。每次鼻飼前應抽出胃液,觀察胃管的位置及有無應激性潰瘍的發生。

寰樞椎脫位是一種嚴重的創傷疾病,患者隨時可出現生命危險。本組所有病例均獲得滿意的療效,無并發癥。經口咽前路松解后路植骨融合內固定術,難度高,風險大,采取科學、正確的護理措施是提高手術成功率、減少并發癥的保證。

[1] 呂慧敏.頸椎骨折的護理[J].現代醫學,2005,41(3):148.

[2] 尹慶水,劉景發,夏虹,等.寰樞椎經口咽前路手術預防感染之經驗[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(11):829-830.