住院藥房開設藥物咨詢窗的必要性

金 雪，壽張軒

（浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

藥學服務是指藥師應用藥學專業知識向醫務人員、患者及家屬提供直接的、負責的、與藥物使用有關的服務，以提高藥物使用的安全性、有效性與經濟性。住院藥房的藥學服務內容主要是用藥咨詢和藥學監護。用藥咨詢是藥學服務的重要組成部分，筆者在此就住院藥房開展用藥咨詢談一些具體建議。

1 面向住院患者的用藥咨詢

1.1 小兒患者

不同年齡階段對藥物的吸收、分布、代謝、排泄等都有所不同。兒童處于生長發育期，腎臟發育不全，藥物代謝慢，血藥濃度易增高；此外，兒童的肝藥酶系統不成熟，故使用主要經肝臟解毒的藥物易發生毒性反應，如地高辛。還有如四環素蓄積于骨骼和牙齒，會使胎兒骨骼生長延遲及牙釉質發育不全[1]。因此，對兒童用藥如果劑量、方法、給藥時間不當，易導致療效差或引起不良反應。

兒童使用抗菌藥物時，一些家長會特別注意，但多數家長對藥物知識不太了解，往往憑自己的主觀愿望改變兒童用藥的劑量或方法，不遵醫囑，認為抗菌藥物使用越少越好，擅自給孩子停藥或減量，造成病情的反復。如有的孩子因患急性肺炎就診，出院后需繼續服用3 d阿奇霉素沖劑以鞏固療效，而有的家長看到孩子沒有咳嗽，就擅自停用。這樣容易造成病情反復，增加耐藥性，延長用藥時間，增加經濟負擔。

任何疾病都有一個治療過程。如一般感冒需要3～5 d時間才能治愈，有的家長急于求成，以為多用藥物或用好藥能加快痊愈速度，其實這樣會增加藥物不良反應及耐藥性。如治療兒童哮喘需長期在睡前服用順爾寧（4 mg/片，每晚1片），時間為3個月或6個月。因此，藥師應讓家長充分了解堅持用藥的重要性，一定要取得家長的積極配合，才能達到理想的治療效果。

1.2 老年患者

老年患者在使用藥物的過程中，容易出現的問題很多，因此非常需要專業的藥學服務。老年患者經常出現慢性病反復急性發作，并且常合并心肺功能不全，入院時往往病情比較嚴重，一般采用靜脈給藥時需注意輸液總量和輸液速度，合理安排輸液順序，以盡快達到療效。

應注意老年患者的藥物使用劑量。正常情況下，老年患者的臨床用量一般為成人劑量的3/4，中樞神經系統抑制劑應當以成人劑量的1/2或1/3作為起始劑量[2]。

老年患者因多種疾病共存，如高血壓、糖尿病、高血脂等，大多同服幾種藥物。但由于其記憶力減退容易忘服，因此對藥物治療的安全性和有效性容易產生影響。對于自理能力差的老年患者，住院期間有醫護人員及時督促檢查用藥情況，病情一般能得到有效控制；而出院以后，環境的改變和病情的好轉，容易使患者麻痹和松懈，降低用藥依從性。所以，患者出院時，就更需要藥師進行詳細交代，詢問具體情況，在多種藥物同服時應注意藥物的相互作用和可能引起的不良反應，以確保患者能夠按時、正確用藥。

1.3 出院帶藥

出院帶藥是患者出院回家后的藥物治療方案。藥師應根據醫師的出院小結，仔細核對患者的姓名、住院號、藥品的規格數量，為患者出院時所帶藥物提供正確的用法用量、最佳服用時間以及可能出現的不良反應和注意事項等。

醫師出院小結大多只寫明了用法、用量，一些重要的服藥信息卻很少明確交代，非常需要藥師特別提醒。如高血壓患者服用絡活喜應早晨7：00左右服用，因為根據血壓24 h的節律性波動和形成機制，鈣拮抗劑主張早上服用才能達到最佳效果。倍他樂克片應于進餐時或進餐后立即服用，因為食物可以增強其吸收。立普妥片主要作用是降低膽固醇，而膽固醇主要在夜間合成，立普妥是長效制劑，所以應在晚上服用。洛丁辛是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥，對糖尿病、腎病的惡化有逆轉作用，宜空腹服用。達喜片是治療急慢性胃炎的抗酸、抗膽汁的胃黏膜保護劑，能迅速中和胃酸并保持很長一段時間，必須飯后嚼服，且不能與法莫替丁、鐵制劑、地高辛等同時服用，要錯開1～2 h服用。如福善美（阿倫磷酸鈉）治療絕經后婦女的骨質疏松癥，必須在每天第一次進食、喝飲料或應用其他藥物治療之前至少半小時用溫開水送服，只能在每周固定的一天晨起服用；不應在就寢時及清早起床前服用，否則會增加發生食道不良反應的危險，如果漏服了一次每周劑量，應當在記起后的早晨服用1片，不能在同一天服用兩片，不能咀嚼或吮吸藥片，以防咽部潰瘍。

藥師對特殊藥品更應說明用法及禁忌。如硝苯地平片的緩釋制劑尼福達、控釋制劑拜心通等特殊結構藥品，是將藥物與特定的材料制成的特定結構，讓藥物緩慢釋放，如掰開或咬碎服用就可能使體內藥物在短時間內嚴重超量，對身體造成損害。再如白加黑片，用于治療發熱、頭痛、四肢酸痛、噴嚏等流行性感冒或普通感冒，應用廣泛，但因含鹽酸偽麻黃堿，對老年患者及青光眼、高血壓、心臟病、糖尿病、前列腺肥大和甲狀腺疾病等有加重傾向，使用時更應問清病史。

降糖藥物有特定的服用時間，如拜糖蘋是α-葡萄糖苷酶抑制劑，在腸道內競爭性抑制葡萄糖苷水解酶，故可抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，必須餐中服用；達美康緩釋片是磺酰脲類藥物，主要刺激胰腺分泌胰島素，必須飯前30 min服用；二甲雙胍屬雙胍類藥物，主要降低食物回收及糖原異生，促進組織攝取葡萄糖，因該藥有胃腸道不適的不良反應，所以必須餐后服用。

用藥的細節問題必須由藥師耐心交待清楚，并且把每種藥物貼上標簽。如噴霧劑、鼻噴劑、胰島素特充等，尚未使用時應藏于2～8℃冰箱中，不可冷凍；一旦啟用，其儲藏溫度不能高于25℃；正在使用的注射裝置切勿儲藏在冰箱內。給藥前30 min，將注射裝置置室溫環境中半個小時以上，以便注射液達到室溫。如諾和銳特充，一般需臨餐前注射，可在室溫下（不超過30℃）存放4周，每次注射后必須卸下針頭。來得時預填充應每天1次在固定的時間皮下注射給藥，每次注射的部位必須輪換等。這些都需要藥師指導，否則容易造成患者使用錯誤，影響藥物治療效果及增加不良反應。

2 面向醫務人員的用藥咨詢

2.1 護士

護士處于臨床第一線，既是藥物治療和執行者，又是給藥護理的實施者，對于發揮藥物最佳療效和減少不良反應有非常重要的作用。護士正確給藥的操作過程有很多不容忽視的問題。

給藥間隔時間：2次/d或3次/d的給藥間隔時間往往是由護士按自己的時間安排隨機給藥，沒有按照8 h或12 h的均衡時間給藥，造成患者體內血藥濃度無法達到穩態，時高時低，不僅增加了毒副作用發生幾率，而且不能獲得應有療效。如阿扎司瓊氯化鈉注射液用于預防化療所致的嘔吐副作用，應于化療前30 min緩慢給藥，才能收到最佳預防效果。

輸液速度：一些藥物的輸液速度有嚴格要求，如果輸液速度過快，可能加重患者的心臟負擔，如瑞吉（果糖二磷酸鈉），靜脈輸入速度超過10 mL/min時會出現臉紅。

刺激性大的藥物使用：如抗腫瘤藥安泰素（紫杉醇），如果操作技術不熟練，輸液過程中出現外滲可導致水腫、疼痛、紅斑、硬結和皮膚變色。

給藥方式的合理性：如注射用洛賽克應緩慢靜脈注射，必須用專用溶劑溶解，溶解后必須在4 h內使用。注射用奧西康必須用專用溶劑溶解，再用0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，但注射時間不得少于20 min。再如博來霉素注射劑只能靜脈推注，康萊特、卡鉑、順鉑注射劑則只能靜脈滴注。

使用溶劑的合理性：如門冬酰胺酶用氯化鈉直接溶解，有時會因鹽析而呈白色，故不得用氯化鈉溶解；米托蒽醌遇低溫可析出晶體，應置熱水中使晶體溶解后使用；青霉素類藥物在pH為6～7時最穩定，遇酸、堿容易分解，與葡萄糖配伍時效價降低，故不宜與葡萄糖配伍，應選用生理鹽水為溶劑，穩定性較好。

注意需避光的藥物：左氧氟沙星、氟羅沙星注射液見光易分解，因此要求配置和滴注時避光。

在序貫治療中，前后兩組輸液因藥物的pH不同，有時會在輸液管或輸液瓶中出現渾濁或沉淀，如舒普深（頭孢哌舒巴坦）和維生素C注射劑序貫治療時，應該在兩藥中間滴注0.9%氯化鈉溶液將其隔開，或更換輸液管。

2.2 醫師

面向醫師的用藥咨詢主要是如何合理用藥。藥師從審核藥物治療醫囑入手，應檢查處方用藥是否與臨床診斷相符，是否存在重復用藥，特殊人群如老年人、兒童的用藥量是否合理，尤其應加強對靜脈注射藥物濃度、給藥速度、配伍禁忌和相互作用的審查，注意進行藥物不良反應分析，對不合理用藥嚴格把關，提高藥物治療的安全性和有效性。

提示藥物的使用方法：如腹瀉患者在服用活菌制劑如貝飛達、媽咪愛等時，不宜與抗菌藥物合用，否則活菌制劑活性會被降低甚至滅活，從而影響藥物療效；且活菌制劑口服時應用溫開水送服，否則活菌會被破壞，失去療效。

提示藥物可能出現的不良反應：服用倍他樂克片的患者如果有慢性支氣管炎，可能導致支氣管平滑肌痙攣，致呼吸困難甚至死亡，因此應慎用。

抗菌藥物合理使用：應用抗菌藥物除需有明確指征外，還必須足量使用才能達到有效控制感染的目的。同時，還要注意減少藥物的不良反應和細菌耐藥性。但實際工作中，臨床醫師很少根據細菌學診斷結果選擇抗菌藥物，大多憑經驗用藥，盲目性大，這是抗菌藥物濫用的主要原因。如對一般傷風感冒也用抗菌藥物治療，不僅是一種浪費，而且可能引起不良反應，使細菌產生耐藥性，增加合并癥，延長病程。

一些醫師對新的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》不熟悉，在使用哌替啶等麻醉性鎮痛藥時多劑量或超劑量使用。哌替啶注射液雖鎮痛作用快，但維持時間短，其代謝物去甲哌替啶具有中樞神經毒性，長期應用可導致蓄積中毒，成癮性也較大，故適用于外科麻醉或其他止痛，而不宜用于慢性重度癌癥疼痛患者。部分醫師習慣應用注射劑止痛，認為可以比口服藥更快解除疼痛。而《癌癥三階梯止痛指導原則》強調，癌癥疼痛應無創給藥，如用口服、透皮貼劑等，因為注射用藥易造成患者損傷和成癮，一般不主張注射用藥。硫酸嗎啡控釋片和多瑞吉貼劑都是WHO推薦用于治療癌癥疼痛的強阿片類麻醉性鎮痛藥，已經廣泛用于癌癥疼痛的治療中。這些不合理用藥問題是在藥物使用過程中不斷顯露出來的，需要藥師及時發現和更正。

3 結語

綜上所述，住院藥房開展用藥咨詢是非常必要的，住院藥房藥師要從過去簡單的收藥、發藥的模式中走出來，緊密配合臨床，以患者為中心，提供切實的服務，促進合理用藥水平的提高。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛生出版社，2007:19.

[2]陳可翼.淺談老年人的合理用藥問題[J].中國處方藥，2005，34（1）:9.