外傷性腸破裂76例診治體會

劉遠會

(云南省昭通鹽津普洱中心衛生院 云南昭通 657508)

外傷性腸破裂是臨床常見的腹部臟器損傷,病情變化快,合并癥多。若就診不及時,或延誤診斷均可造成嚴重后果,我們6年來共收冶76例,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男性62例,女性14例,最大年齡72歲,最小年齡5歲。其中礦山事故砸壓傷8例、高空墜落傷6例、銳器傷12例、踢打傷6例、交通事故撞擊傷32例、火器傷2例(土槍散彈擊打腹部)、牛頂傷4例、馬踢傷4例。其中閉合性損傷64例,開放性損傷12例。受傷時間最短40min,最長者3d。8h內就診68例,72h后就診8例。

1.2 臨床表現及診斷

本組病人傷后就診時均主訴有不同程度的腹痛,疼痛性質為隱痛或劇烈疼痛,伴有腹脹、惡心嘔吐者58例。有典型腹膜炎癥狀者52例。同時有體濕升高達38.5℃以上26例。有休克存在者18例。除12例開放性損傷,剖腹探查指征明顯,其余64例均實施了腹部穿刺,陽性率58例,占90%。B超不僅對實質臟器損傷診斷準確可靠,且可作腹部閉合性損傷常規檢查。化驗檢查,白細胞升高提示有感染存在,紅細胞、血紅蛋白、血球壓積下降等表示有大量失血[1]。腹部X線透視及腹部平片檢查,陽性率為42例,占62%。76例病人除1例來診過晚,復合傷重,未及手術死亡。余均行手術探查,術中見空腸破裂32例、回腸破裂34例、空回腸多處破裂6例、合并損傷性膈疝4例、膀胱破裂4例、胰腺裂傷2例。

1.3 治療

全部病人中行腸修補術64例。腸切除術12例,膈疝修補4例、肝修補10例、脾切除4例、胰修補2例。

2 結果

在本組中,經手術治療,治愈72例,術前死亡2例,術中死亡2例。死亡原因分析:復合傷重,就診過晚,多器官功能衰竭。

3 討論

(1)外傷性腸破裂的早期診斷是提高治療效果,減少合并癥,降低死亡率的關鍵。開放性腹部撞傷的診斷一般并無困難,但閉合性腹部損傷,是否存在空腔臟器損傷的早期診斷有一定難度。尤其空腹及穿孔較小者。我們的體會是有腹部重力傷及銳器傷的病人中,有明顯腹痛或隱痛均應高度警惕腸破裂的可能。裂口較大及飽餐后的受傷者。腹膜炎的癥狀出現較早。空腔臟器損傷的診斷相對較易,但無論哪類情況,進行常規性腹部穿刺及X線檢查都是十分必要的。本組資料診斷過程說明。腹腔穿刺及X線平片對腸破裂的早期確診具有很高的臨床價值。

本組有2例在診斷性腹穿時,抽出大量不凝血,結合彩超檢查,確診為脾破裂。經手術確診為除脾破裂外,左半結腸脾曲破裂。由此可見,如何提高腸破裂的早期診斷率,減少術前誤診延誤治療時間及避免漏診。應注意以下幾方面。①詳細詢問病史及受傷過程中的暴力性質。外力的作用部位及方向。②注意腹部檢查時壓痛部位、范圍、肌張力、有無反跳痛及移動性濁音。③有無腹脹及腸鳴音變化,如腸鳴音減弱或消失。④穿刺點的選擇。腹穿時應注意病人的體位,并采用多點穿刺,痛點穿刺,以及腹腔灌洗等,可提高空腔臟器破裂診斷的準確性。⑤其它輔助檢查。如腹部彩超,CT檢查。可排除腹腔實質性臟器損傷,有助于明確外傷性腸破裂是否與其它臟器損傷并存。對手術治療時方案的制訂和切口的選擇提供重要依據。

（2）外傷性腸破裂及時的手術治療是提高治愈率的重要環節。本組治療結果表明,診斷一經確定,或有明顯的腹膜炎體征以及腸鳴音的減弱或消失,胃腸減壓,腹脹無明顯減輕或有加重趨勢。體溫持續升高以及腹部開放性損傷者,均應立即做好術前準備。力爭盡快的實施手術探查。

（3）在手術過程中,切口部位的選擇要準確,切口的長度要足夠,檢查要細致,且不能放過任何疑點。絕不可滿足于損傷局部的探查和處理。而忽略隱蔽部門的檢查[1]本組中有1例為土槍散彈擊傷,術中檢查并發現自空腸起始部到降結腸共28處破裂。術后8h病人出現腹膜炎癥狀加重趨勢。二次手術發現十二指腸起始部破裂遺漏,險些釀成嚴重后果,應引以為戒。

手術方式取決于腸管破裂的部位及損傷程度,如破口大且不規則時,腸管挫滅傷,相應部門系膜及血管損傷,就必須實施腸切除術。切除范圍以確保吻合斷腸管不遺留挫滅組織,以距挫傷腸管兩端3～5cm為妥。以充分保證吻合段血運為度。

除空腹較小穿孔,腹腔污染輕,經嚴格的腹腔清洗,可不放置引流物。對污染較重,穿孔時間較長者均應放置腹腔引流。

(4)術后應嚴密觀察生命指征變化,如體溫、脈博、呼吸、血壓等變化。動態觀查腹部癥狀及體征。及時撥除引流管,足量應用抗生素,早期離床活動,從而避免和減少術后并發癥的發生。

[1]吳階平,裘發祖.黃家駟手術學全集[M].第5版.北京:人民衛生出版社,1994:10～18.