嚴(yán)重肝外傷95例的外科手術(shù)治療分析

陳壽華

(湖北省蘄春縣管窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院 湖北蘄春 435300)

肝外傷是外科常見的創(chuàng)傷性急腹癥。嚴(yán)重肝外傷有著較高的病死率,目前仍是基層醫(yī)院外科醫(yī)師面臨的棘手問題[1]。早期診斷,及時(shí)地?fù)尵?盡早施行手術(shù)治療,采用正確的手術(shù)操作和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,是提高嚴(yán)重肝外傷治療成功的關(guān)鍵。我院自2004年1月至2009年1月收治嚴(yán)重肝外傷95例,現(xiàn)將手術(shù)治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例均為我院收治的嚴(yán)重肝外傷患者,均經(jīng)診斷性腹腔穿刺、B超或CT檢查確診；男70例,女25例；年齡18～70歲,平均38.5歲；其中閉合損傷79例,開放性損傷16例；致傷原因：車禍傷61例,重物擊傷和擠壓傷19例,墜落傷10例,刀刺傷5例；受傷至手術(shù)時(shí)間為30min～9h,平均3h；入院時(shí)均腹痛程度較重,部位明確,常伴有較明顯的腹膜刺激征和不同程度的休克；按美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AAST)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類：Ⅲ級(jí)傷73例,Ⅳ級(jí)傷19例,Ⅴ級(jí)以上損傷3例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均通過抗感染、積極的抗休克治療,穩(wěn)定血壓,完善術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)治療,根據(jù)肝損傷實(shí)際情況決定術(shù)式：清創(chuàng)縫合止血24例,肝切除59例,縫合加大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞6例,肝后下脛靜脈和縫合修補(bǔ)6例；術(shù)中輸血2000～12000mL。

2 結(jié)果

本組手術(shù)治愈86例,治愈率為90.5%(86/95),死亡9例,死亡率為9.5%(9/95)。死亡原因：5例死于失血,2例死于休克并多臟器功能衰竭,1例死于腦外傷,1例死于嚴(yán)重感染致。其中有15例出現(xiàn)近期并發(fā)癥,包括再出血6例,膽漏4例,肝膿腫2例,膽道出血2例,腹腔內(nèi)膿腫1例。

3 討論

嚴(yán)重肝損傷是常見的外科急腹癥之一,死亡率仍然停留在15%～20%的較高水平。近年來有很多非手術(shù)治療肝外傷獲得成功的報(bào)道,但Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重肝外傷手術(shù)處理仍是主要措施。

通過本次研究,筆者認(rèn)為入腹后首先觀察有無活動(dòng)性出血,控制出血是處理肝外傷的關(guān)鍵,全面探查損傷的部位、程度、范圍、傷口大小、出血來源、大血管和膽管損傷情況等。切忌在未判明肝損傷創(chuàng)口范圍前牽拉或翻動(dòng)肝臟。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況而定：(1)清創(chuàng)縫合止血：在清除裂口內(nèi)的血塊以及離斷、粉碎或失活肝組織基礎(chǔ)上,為充分地暴露損傷的血管和膽管,可用手指折斷法或電灼擴(kuò)大肝裂口,進(jìn)行結(jié)扎或直視下修補(bǔ)。(2)清創(chuàng)加帶蒂大網(wǎng)膜、明膠海綿填塞縫合：常用于損傷深度>3cm以內(nèi),且不規(guī)則或有部分缺損、傷道內(nèi)有較大死腔和活動(dòng)性出血,采用該方法既可以有效壓迫肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的靜脈性出血,避免繼發(fā)性出血,消滅死腔,又能促進(jìn)新生血管長(zhǎng)入相對(duì)缺血的肝臟,阻斷了肝臟的血流維持了下肢血液回流入心,有利于肝組織修復(fù)。首先應(yīng)檢查肝破裂處,若無明顯肝臟管道系統(tǒng)損傷、出血、膽瘺,直視下先清除失去活力的肝組織,徹底將創(chuàng)面的血管或膽管斷,用帶蒂大網(wǎng)膜(或)大塊明膠海綿填塞縫合。縫合時(shí)進(jìn)針不要過深,針腳不要過大,不要過度牽拉,應(yīng)適當(dāng),尤其不可損傷肝門處的管道系統(tǒng)。(3)清創(chuàng)性肝切除：如肝實(shí)質(zhì)有大而深呈星芒狀或粉碎狀破裂,尤其是第Ⅷ段的星狀破裂常合并有肝內(nèi)血腫,出血迅速無法控制的,或有大片肝組織失去血供的、失去活力、無法修復(fù)的毀損肝組織切除的需作肝切除后直視下縫合或修補(bǔ)。由于急癥肝外傷行規(guī)則性肝切除的死亡率較高,嚴(yán)重肝損傷目前主要采用非規(guī)則性,即清創(chuàng)性肝切除,可以再盡量保留正常肝組織的基礎(chǔ)上,去除壞死的肝組織。(4)肝周紗布填塞：隨著近年來“控制損傷( damage control)”這一創(chuàng)傷處理新概念的出現(xiàn)[2],肝周填塞作為控制損傷的一種有效手段被重新列為治療嚴(yán)重肝外傷的重要措施之一,是一種快速有效的方法。(5)肝后下腔靜脈、肝靜脈主干縫合修補(bǔ)：處理非常復(fù)雜,死亡率高達(dá)83%[3]。術(shù)者在手指壓迫出血處,清除術(shù)野積血后,用無損傷血管鉗立即用止血鉗夾住,直視下修補(bǔ)。必要時(shí)也可做胸腹聯(lián)合切口或直接阻斷全肝血流,在阻斷全肝血流的同時(shí)需注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷,同時(shí)快速靜脈輸血、補(bǔ)液,并密切監(jiān)護(hù),以確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

[1]董家鴻,王槐志.肝外傷治療的新觀點(diǎn)[J].臨床外科雜志,2005,13 (6):381～383.

[2]董家鴻.肝外傷治療的現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(2):71～72.

[3]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集普通外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.