急性腦卒中患者合并高滲性昏迷58例分析

王慧婕 王林

（沈陽市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 遼寧沈陽 110005）

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者均符合1995年第四屆腦血管病會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭CT或MRI證實(shí).其中,男37例,女21例;年齡46～87歲。既往有糖尿病史33例,入院時急查血糖4.6～17.5mmol/L;血糖正常范圍者40例。入院時急查血鉀、鈉、氯均正常。行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),出血性腦血管病13例(其中腦出血11例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例),缺血性腦血管病45例(其中腦血栓形成36例、腦栓塞9例)。出血性腦血管病中7例存在意識障礙,嗜睡5例、淺昏迷2例,均給予常規(guī)脫水降顱壓(20%甘露醇125～250mL和甘油果糖250mL靜脈滴注,2～4次/d),缺血性腦血管病45 例中,12例為大面積腦梗死,8例出現(xiàn)意識障礙，其中嗜睡2例、昏睡4 例、淺昏迷2例,給予20%甘露醇125～250mL和甘油果糖250mL靜脈滴注,2～3次/d,同時給予抗凝、降纖及口服阿司匹林治療。58例患者分別于入院后2～10d先后出現(xiàn)不同程度的意識障礙加重,其中中度昏迷25例、淺昏迷17例、昏睡9例，嗜睡7例。復(fù)查腦CT:卒中病灶無變化。33例糖尿病患者血糖至16.7～42.4mmol/L。無糖尿病者中有12例血糖升高至15.8～22.9mmol/L.其余13例患者血糖無變化。58例患者均有BUN升高，達(dá)18.4～45.7μmmol/L；及血清鈉升高至159～168mmol/L，氯升高至114～130mmol/L。12例患者出現(xiàn)血清鉀降低，2.5～3.3mmol/L。全部58例患者血漿滲透壓達(dá)353～420mmol/L且尿酮體陰性。診斷:急性腦卒中并發(fā)高滲性昏迷。

1.2 治療方法

(1)停用20%甘露醇，脫水藥改為甘油果糖250ml及速尿40mg每6～12小時交替應(yīng)用。(2)應(yīng)用等滲溶液經(jīng)靜脈補(bǔ)充,每日1500～2000mL,同時每日鼻飼溫水3000mL。 (3)對于血糖升高者靜脈滴注普通胰島素控制血糖，使其血糖水平控制于7.0～10.0mmo l/L。滲透壓280～310mmol/L。（4）加強(qiáng)支持療法，使患者每日攝入足夠熱量，并維持血清鉀于正常范圍。

1.3 結(jié)果

病情好轉(zhuǎn)者41例,占70.7%;17例經(jīng)積極搶救治療無效,分別死于心、腎衰竭及中樞性呼吸功能衰竭。

2 討論

2.1 關(guān)于病因

非酮癥性糖尿病高滲性昏迷的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[1],是以無酮癥、血糖明顯升高、高滲透壓及高度脫水為特征的綜合征。誘因包括感染、腦卒中、發(fā)熱、胃出血,應(yīng)用類固醇、甘露醇、苯妥英鈉、及長期注射葡萄糖,限制水分和高蛋白鼻飼等。上述誘因可引起胰島細(xì)胞分泌功能降低,導(dǎo)致血糖升高;血糖持續(xù)升高又會使胰島細(xì)胞分泌降低,同時會出現(xiàn)高滲透壓性利尿,致使水分大量喪失,引起了細(xì)胞外脫水;高滲透壓繼續(xù)存在,進(jìn)一步使細(xì)胞內(nèi)也發(fā)生脫水,腦細(xì)胞脫水導(dǎo)致腦功能障礙,發(fā)生昏迷。可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。對于糖尿病患者急性期存在更加嚴(yán)重的胰島素抵抗,我們考慮與應(yīng)激和急性腦梗塞產(chǎn)生腦水腫,刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸,促進(jìn)相關(guān)的激素增加[2]。糖尿病腦血管意外為正常人的1.7倍,2/3無糖尿病史的急性缺血性卒中患者有糖耐量異常或糖尿病[3]。但58例患者中，血糖超過33.3mmol/L只有11例，另有13例患者血糖未升高，故不能一概用此來解釋。可能的原因包括：急性腦卒中時神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食減少、嘔吐及脫水治療。

2.2 在治療中，靜脈輸液速度與量應(yīng)視患者而定

腦卒中患者靜脈輸液過多過快可加重腦水腫及增加心臟負(fù)荷引發(fā)心衰；輸入低滲溶液尤要注意，以免因增大腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差而加重腦水腫。在降糖治療中，開始時每1～2小時監(jiān)測血糖，以免血糖下降過快或發(fā)生低血糖。

2.3 急性腦卒中合并高滲將加重病情，增加死亡率

臨床醫(yī)生要注意積極治療合并癥，合理使用脫水藥物，監(jiān)測生化指標(biāo)，對病程中出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重、癲發(fā)作、多尿等病情變化,應(yīng)立即檢查血尿糖、尿酮體、血鉀鈉氯、血?dú)夥治觥⒛XCT和MRI,爭取盡快盡早地明確意識障礙變化的原因,及早發(fā)現(xiàn),給予正規(guī)、及時、有效的救治和監(jiān)控,以期降低該病癥的病死率

[1]王德炳,張樹基.危重急癥的診斷與治療[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1995:3532～3581.

[2]牛亞利,趙建國.腦梗死后血糖升高的原因及其不利影響[J].疑難病雜志，2004，3(1):52～53.

[3]馬學(xué)毅.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007,9:384.