持續(xù)性非臥床性腹膜透析并發(fā)腹膜炎的護理干預

曾金萍

廣東省惠州中心醫(yī)院腎內(nèi)科（516001）

腹膜透析方法有間歇性腹膜透析、持續(xù)性非臥床性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）、持續(xù)循環(huán)式腹膜透析等[1]。CAPD可作為各種原因?qū)е碌慕K末期腎病的一種有效替代療法，具有安全有效、操作簡便，對血流動力學影響小和保護殘余腎功能等優(yōu)點。而腹膜炎是嚴重影響CAPD順利進行的重要原因之一，它導致腹膜功能的改變，最終影響透析的充分性及患者的存活率[2]。筆者對60例CAPD并發(fā)腹膜炎患者的資料進行回顧性分析，并提出護理對策，以減少腹膜炎的發(fā)生和提高護理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月至2008年12月惠州中心醫(yī)院CAPD并發(fā)腹膜炎患者60例（男32例、女28例），年齡28～75歲，平均年齡（45.5±20.5）歲，透析時間5～80個月，平均（38.7±21.7）個月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎34例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例。

1.3 治療方法

在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療覆蓋陽性菌和陰性菌。腹膜炎的早期經(jīng)驗用藥是萬古霉素和氨基糖苷類抗生素合用，后來因擔心誘導耐萬古霉素的腸球菌產(chǎn)生，經(jīng)驗用藥改為第一代頭孢抗生素和氨基糖苷類合用[3]。有藥物敏感試驗的根據(jù)藥物敏感試驗予抗生素治療，腹腔給藥，抗生素使用10～21d。真菌感染者予拔管同時進行抗真菌治療。

2 結(jié) 果

60例腹膜炎患者中，均行CAPD治療，其中4例已成功行腎臟移植術(shù)，3例真菌性腹膜炎患者最終因嚴重營養(yǎng)不良、肺部感染死亡。

3 護理對策

3.1 引流不暢或腹膜透析管堵塞的護理

首先檢查腹膜透析管腹腔外有無扭曲、受壓，避免管道牽拉，避免有機溶劑、銳器等接觸透析管，以免引起管道老化和損傷，改變患者的體位。讓患者多翻身，取左側(cè)、右側(cè)、半臥位，如病情允許，可讓患者下床走動，并讓其自己晃動腹部以利腹膜透析液的引流；可用一次性注射器抽生理鹽水或腹透液20～30mL做腹腔沖洗，沖洗時稍用力，勿回抽，可反復數(shù)次;遵醫(yī)囑在腹膜透析管注入肝素、尿激酶等藥物，可使堵塞透析管的纖維塊溶解[4]。

3.2 透析管道的皮膚出口處的護理

密切觀察腹膜透析流出液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并做好記錄；行腹膜透析時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，仔細檢查透析液內(nèi)有無雜質(zhì)、沉淀、透析袋有無破損等；每日兩次監(jiān)測體溫，如有升高及時就醫(yī)；透析管的護理：每日透析前，需將導管及其皮膚出口處用3%碘伏溶液消毒，蓋以敷料。并保持其清潔、干燥、如有潮濕，立即更換。平時應仔細觀察透析管出口處有無滲血、漏液、紅腫等，若有上述情況應及時就醫(yī)。患者如需淋浴，淋浴前可將透析管用塑料布包扎好，淋浴后將其周圍皮膚輕輕拭干，再用碘伏消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎；腹透換液處環(huán)境清潔干燥，每日定時通風，有條件者每日用紫外線消毒2次，每次30min[5]；督促患者注意個人清潔衛(wèi)生、勤換衣被、勤剪指甲。因患者易出現(xiàn)導管周圍皮膚瘙癢，避免搔抓皮膚致破潰發(fā)炎，使導管外口感染而導致發(fā)生腹膜炎。

3.3 腹痛的護理

腹透液過冷或過熱灌入腹腔時，都會給患者造成不良影響。果溫度太低，可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腹痛；溫度過高，患者有全身發(fā)熱感，且腹腔內(nèi)毛細血管血流加快，蛋白質(zhì)從腹透液丟失增加。因此應保持腹透液的溫度在37～39℃為易，用干燥恒溫箱加溫，勿用熱水加濕，恒溫箱每周消毒擦洗一次。無恒溫箱者可用電熱毯加熱；有些患者在用4.2%葡萄糖腹透液時會感到腹脹、腹痛。可能是高滲腹透液滲水太多，腹腔內(nèi)容積小而導致腹脹、腹痛。可改用低濃度的葡萄糖腹透液;高濃度的腹透液放在腹腔的時間要短，一般1～2h后及時放出；如患者在進液和引流結(jié)束時會感到小腹部至會陰部、膀胱或直腸疼痛，往往是因為透析管放置在腹腔的位置較低、透析管尖端刺激有關(guān)臟器所致[6]。所以，開始腹透者進腹透液量不要太大，可從1000mL開始，待適應幾天后逐漸增加至2000mL；在進液時速度要慢，可通過降低進液袋高度或關(guān)小透析管外接口處開關(guān)來減慢進液速度;引流時腹腔內(nèi)腹透液不要放得太空。這種疼痛一般比較輕微，2周后即會自動消失。

3.4 調(diào)節(jié)腸道功能的護理

CAPD患者的低蛋白血癥與腹膜炎的發(fā)生及住院時間顯著相關(guān)[7]。營養(yǎng)不良可導致機體防御功能下降而增加患者對感染的易感性。營養(yǎng)不良不僅影響透析患者的生活質(zhì)量，而且也是合并癥和病死率增加的一個重要因素[8]。因此，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)是預防CAPD相關(guān)性腹膜炎的重要措施之一。囑患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3g/(kg·d)，進食高纖維食物，保持大便通暢，避免便秘和腹瀉。

3.5 加強鍛煉，避免感染

長期合理的鍛煉可增強病人的抗病能力和體力活動能力，鼓勵他們每天進行散步、打太極拳等形式的鍛煉，增強免疫力。保持室內(nèi)光線充足，空氣流通，清潔整齊，無雜物，根據(jù)室內(nèi)面積安置不同規(guī)格的紫外線燈消毒，2次/d；避免受涼感冒，保持良好的個人衛(wèi)生習慣。

3.6 心理護理

國內(nèi)外的眾多研究認為，焦慮癥和抑郁癥是尿毒癥患者的常見伴隨疾病。這些負性情緒若不及時宣泄，嚴重影響透析的效果。我們通過整體護理，與患者建立和諧信任的人際關(guān)系，傾聽患者的訴說，使患者的心理痛苦得以釋放，緩解心理壓力；耐心解答患者的問題，盡量滿足患者的需求，讓患者感受到護士的關(guān)心與幫助；增強患者戰(zhàn)勝病魔的決心。

4 小 結(jié)

CAPD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生與患者操作不當、導管出口處與隧道感染、血源性感染、營養(yǎng)因素等有關(guān)。加強對患者和家屬的培訓及管理、導管出口處護理、飲食管理及腹膜炎的觀察與護理，可減少腹膜炎的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

[1]李寒,王世相.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的預防[J].國外醫(yī)學移植與血液凈化分冊,2005,3(11):15-16.

[2]李錦.50例持續(xù)不臥床腹膜透析并發(fā)腹膜炎護理[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(8):999-1000.

[3]劉鴻,余理智,戴光明.腹膜透析腹膜炎致病菌的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染雜志,2003,13(3):280-281.

[4]《維持性腹膜透析》專家協(xié)作組.維持性腹膜透析共識[J].中華腎臟病雜志,2006,22(8): 513-516.

[5]殷曉紅,張曉輝,何佩佩,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析及護理對策[J].護理與康復,2007,6(9):612-613.

[6]賈強.透析患者心理障礙的特點與應對策略[J].中國血液凈化,2004,3(3):117-119.

[7]汪濤,王蘭.加強護士在腹膜透析治療中的作用[J].中華護理雜志,2002,37(12):933-934.

[8]趙愛武,韓麗君,張彩虹.持續(xù)不臥床腹膜透析患者的護理干預[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2005,37 (1):93-94.