擴張型心肌病患者左心室非同步運動的組織同步顯像應(yīng)用研究

陳 勇 顧 翔

1 江蘇省揚州市蘇北人民醫(yī)院超聲心動圖室（225001）

2 江蘇省蘇北人民醫(yī)院心臟科（225001）

心臟非同步化運動在擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）中普遍存在，它可導(dǎo)致心功能惡化。組織同步成像（tissue synchronization imaging，TSI）通過實時自動檢測節(jié)段心肌的達峰時間（Ts）并進行彩色編碼，不僅能快速、實時、直觀顯示非同步運動的心肌節(jié)段，還可定量分析室壁運動的同步性[1]，本文旨在應(yīng)用TSI技術(shù)研究DCM患者左心室各節(jié)段心肌同步化運動的定量特征。

表1 DCM組和對照組檢查結(jié)果的比較（±s）

表1 DCM組和對照組檢查結(jié)果的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

例數(shù)(例) 年齡(歲) 心率(/min) LVIDd(mm) LVIDs(mm) LVEF(%)DCM組 30 53±16 85.5±30.3 70.5±7.8* 61.3±8.4* 27.7±5.5*對照組 30 54±12 80.3±20.4 48.8±4.5 28.7±3.8 70.5±6.8

表2 DCM組和對照組左室Ts（ms，±s）

表2 DCM組和對照組左室Ts（ms，±s）

注：DCM組與對照組各項目比較，P＜0.05

前壁 側(cè)壁 下壁 Ts-12基底段 中間段 基底段 中間段 基底段 中間段DCM組 143.8±74.7 110.7±78.5 179.8±87.6 170.6±76.9 212.8±89.9 234±87.9 182.3±65.7對照組 78.4±13.4 75.3±13.5 88.4±15.6 78.8±15.6 136.8±34.6 123.5±23.5 45.6±43.1后間隔 后壁 前間隔 Ts-SD基底段 中間段 基底段 中間段 基底段 中間段DCM組 208.7±98.8 187.9±67.8 190.8±88.7 180.1±80.6 154.9±87.5 154.7±65.9 62.7±33.8對照組 118.8±43.5 127.8±43.8 110.8±27.8 98.1±28.0 117.3±54.4 110.7±32.7 22.7±5.7

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年11月至2009年11月期間入院的DCM患者共30例，年齡32～72歲，平均（53±16）歲。其中男22例，女8例。心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級，診斷符合WHO/ISFC心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以病史、臨床表現(xiàn)、心電圖及超聲心動圖為診斷依據(jù)，除外各種已知原因引起的繼發(fā)性心肌病。對照組30例，經(jīng)查體、心電圖、超聲心動圖及X線胸片等檢查證實無心臟疾病，其中男21例，女9例。年齡33～74歲，平均（54±12）歲。

1.2 儀器與方法

GE公司的Vivid 7超聲顯像儀，配備TSI等后處理軟件、3S探頭，探頭頻率為1.7～3.4MHz。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖，用M型超聲測定舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）及射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。轉(zhuǎn)換到TSI模式，獲得心尖四腔、心尖左室兩腔和心尖左室長軸切面，保持幀頻＞100幀/s，存儲于硬盤以供脫機分析，應(yīng)用TSI分析軟件測量各切面節(jié)段的左室基底段、中段內(nèi)膜下心肌層的收縮達峰時間（Ts），測量3個心動周期的Ts并取平均值，計算左室12個節(jié)段Ts的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD）及12個節(jié)段Ts的最大值與最小值之差（Ts-dif）。所有測量均由同一測量者進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件。各組計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料的均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)檢查結(jié)果

DCM組與對照組年齡、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。DCM組的LVIDd、LVIDs較對照組高（P＜0.05），LVEF較對照組低（P＜0.05）。

2.2 左室TSI圖及心肌達峰時間

對照組TSI成像主要顯示為綠色，僅少數(shù)節(jié)段為黃色，沒有橙色和紅色的節(jié)段，但DCM組較多節(jié)段呈橙色甚至紅色。DCM組及對照組左室Ts測量結(jié)果（表2）。對照組各室壁間Ts以后間隔、下壁最長，前壁、側(cè)壁最短，后壁和前間隔居中，其中后間隔與側(cè)壁、下壁與前壁間Ts差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同一室壁相鄰節(jié)段間Ts呈基底段＞中間段的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該組有6例13個節(jié)段（3.33%）Ts輕度延遲，但無嚴(yán)重延遲節(jié)段。左室12節(jié)段的Ts-SD＜33ms、Ts-dif＜100ms。

DCM組左室Ts較對照組顯著延長（P＜0.05），以后間隔最長，前壁最短，其中后間隔與側(cè)壁、下壁與前壁間Ts差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。部分室壁Ts失去基底段＞中間段的規(guī)律，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該組有30例236個節(jié)段（65.68%）左室Ts延遲，其中22例152個節(jié)段（42.23%）為嚴(yán)重延遲（Ts＞300ms），以側(cè)壁多見，其次為后壁和下壁。左室12節(jié)段的Ts-SD及Ts-dif均較對照組顯著延長（P＜0.05），其中29例（96.67%）的Ts-SD＞33ms、30例（100%）的Ts-dif＞100ms。

3 討 論

DCM是心肌疾病的最常見類型，由于廣泛性局灶性心肌纖維化、心房及心室的重構(gòu)等病理狀態(tài)而導(dǎo)致心臟電興奮和傳導(dǎo)系統(tǒng)的電擴布異常，致使心室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長，產(chǎn)生心室內(nèi)不均勻傳導(dǎo)，使心室內(nèi)電-機械活動不同步，從而引起左心室室壁運動的不同步而導(dǎo)致室壁負(fù)荷的重新分布，造成心室內(nèi)壓力分布的不均勻，加重了左室心肌重構(gòu)和左室擴大，同時由于各部心肌受損傷的程度、先后順序及各部心肌（包括傳導(dǎo)系統(tǒng)）對刺激的敏感度不同，致使心室各部分心肌舒縮的生化過程、電生理活動以及舒縮性能受損程度、先后順序各有不同，就出現(xiàn)各部心肌在時間上和空間上的運動不協(xié)調(diào)，即不同步運動[2]。心臟不同步化運動在DCM中普遍存在。它可通過多種作用機制和途徑導(dǎo)致本已受損的心功能進一步惡化，而心功能的進行性下降又會加重心臟非同步化運動，形成惡性循環(huán)[3]。

單純采用心電圖QRS寬＞120ms，左室射血分?jǐn)?shù)＜35%作為評價左室不同步運動標(biāo)準(zhǔn)，存在局限性。TSI是基于組織多普勒現(xiàn)象的一門新技術(shù)，可以自動檢測峰值速度，對達峰值速度的時間進行彩色編碼，以不同的顏色定性、定量地反映室壁運動情況，能夠通過觀察快速室壁運動延遲來評價和計算患者的心功能[4]。TSI技術(shù)可快捷、直觀地顯示患者左室收縮活動延遲的節(jié)段，檢測心肌機械非同步運動的程度。

測定左室各節(jié)段Ts并根據(jù)其衍生出的各種同步化指數(shù)可判斷是否存在心臟非同步收縮，目前超聲評價左心室內(nèi)同步性的常用定量指標(biāo)是：①心臟收縮同步指數(shù)（也稱為不同指數(shù)）：計算12節(jié)段達收縮峰值速度的時間標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD），室內(nèi)不同步定義為Ts-SD＞33ms，收縮同步指數(shù)越低，提示同步性越好；②Ts最大差值（Ts-dif）：左室12個節(jié)段Ts最大值與最小值之差，Ts-dif ＞100ms定義為室內(nèi)收縮不同步[5]。本組資料用TSI技術(shù)對健康志愿者及DCM患者左室收縮的同步性進行了探討。對照組后間隔、下壁Ts長于前壁及側(cè)壁，可能與心率、呼吸和正常心電傳導(dǎo)順序等因素有關(guān)。DCM組出現(xiàn)收縮延遲的節(jié)段數(shù)較對照組顯著增多，其Ts也較對照組顯著延長，提示DCM普遍存在左室收縮延遲，其中嚴(yán)重延遲部位可能多位于下壁、側(cè)壁、后間隔及后壁等。

本組資料對照組Ts-SD＜33 ms、rlS-12＜100ms，顯示出左室收縮運動良好的同步性，從而保證了高效率地將心室內(nèi)的血液泵出。而DCM組Ts-SD、Ts-dif較對照組普遍延長，提示DCM普遍存在左室非同步收縮。左室非同步收縮使心肌產(chǎn)生的收縮力因時間差異而部分抵消，降低心臟收縮功能，從而導(dǎo)致心排血量下降。Bader等[6]研究發(fā)現(xiàn)，左心室內(nèi)不同步是嚴(yán)重心臟事件的獨立預(yù)見因素，室內(nèi)及室間不同步和QRS波寬度被證實相關(guān)性很小。

心臟再同步化治療是一種治療慢性心功能衰竭的有效方法，通過改善左心室內(nèi)各節(jié)段的同步性來改善左心室收縮功能[7]。TSI是一種無創(chuàng)傷性定量評價局部心肌達峰值速度時間新方法，是目前評價DCM心室非同步運動的最佳方法，并能應(yīng)用于心臟再同步化治療的病例選擇，指導(dǎo)起搏器植入及術(shù)后評價。

[1]Penicka M,Bartunek J,De Bruyne B,et al.Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue doppler imaging echocardiography[J].Circulation,2004,109(8):978-983.

[2]潘翠珍,舒先紅,史浩穎,等.組織同步顯像技術(shù)評價心臟同步治療擴張性心肌病的療效[J].中華超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(12):888-890.

[3]Haghjoo M,Bagherzadeh A,Fazelifar AF,et a1. Prevanlence of mechanical dyssynchrony in heart failure patients with different QRS duration[J].PACE,2007,30(5):616-622.

[4]Yu CM,Zhang Q,Fung JW,et a1.A novel tool to access systolicasynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(5):677-684.

[5]Yu CM,Lin H,zhang Q.High prevalence of left ventricular systolicaIld diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration[J].Heart,2003,89(1):54-60.

[6]Bader H,Garrigue S,Lafitte S,et a1.Intra-left ventricular electromechanical asynchrony. A new independentpredictor of severe cardiac events in heart failure patients[J].J Am coll Cardiol,2004,43(2):248-256.

[7]Penicka M,Bartunek J,De Bruyne B,et a1. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchmnization therapy is predicted by tissue doppler imaging echocardiography[J].Circulation,2004,109(8):978-983.