膽囊切除的兩種微創術式臨床效果比較

劉忠銘

自從1882年開腹膽囊切除術（opens the abdomen gallbladder excision，OC）治療膽囊疾病以來，已被公認為是膽囊切除的安全、標準的經典術式。然而在當今的外科領域，微創手術已逐漸成為外科手術的前沿和發展的方向。1982年小切口膽囊切除術（margin gallbladderexcisi0n method，MC）問世以來，其創傷小、恢復快的優點使其得到廣泛的應用和推廣；1987年電視腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的橫空出世，又將膽囊切除手術的微創技術推向了一個新的高潮。21世紀以來，外科手術已經進入了微創的時代，于是LC和MC已經逐漸成為臨床上膽囊切除的主要術式。目前為止，經過20多年的臨床實踐和不斷突破，這兩種手術方式都已逐漸完善和豐富。但是對于這兩種術式在對機體的創傷、手術的風險性和臨床效果等方面的爭議也一直在持續。2006年5月至2008年8月我們分別對200例膽囊疾病患者行LC和MC，并進行對比觀察，以探討2種手術方法的利弊和臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分配

凡此間收治入院的單純膽囊疾病患者，經各種檢查臨床診斷后選擇慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉患者200例，均經B超證實無肝外膽道結石，均無心、肺、肝、腎等器官及全身性疾病，既往均無上腹部手術史。所有患者均經術后病理檢查確診。200例患者隨機分為兩組，MC組80例，LC組120例。兩組均采用氣管插管靜脈吸人復合麻醉麻醉，麻醉中用藥相同。兩組患者的性別、年齡、體質量比較無差異（P＜0.05），見表1。所有手術均由本科主治及以上級別醫師完成，所有醫師均熟練掌握LC技術。

表1 兩組患者性別、年齡、體質量的比較情況

1.2 手術方法

兩組患者均于術前進行常規檢查，血常規、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血糖、心電圖、胸片等。術前1天麻醉科會診，術前禁食12h，禁飲8h，清晨清潔灌腸1次并胃腸減壓。

LC組120例均術前置胃管，經氣管插管靜脈復合麻醉，取仰臥位，在臍下緣穿刺置入氣腹針，作CO2人工氣腹，經自動氣腹機注入CO22.0左右（術中氣腹壓力維持在1.5kPa左右），用穿刺錐置入Trocar管，放入腹腔鏡，觀察腹腔情況。然后分別在劍突下、右肋緣下鎖骨中線、右肋緣下腋前線穿刺置入Trocar，分別送入電凝鉤和牽引鉗，解剖顯露出膽囊管及膽囊動脈，分別在近端用鈦夾夾閉。用電凝鉤電凝逐步分離膽囊床，如經電凝止血后膽囊床仍有滲血，則應以明膠海綿或止血紗布壓迫止血。膽囊完全游離后，確認膽囊管和膽總管關系后離斷膽囊管。根據結石多少，直接取出膽囊或先取出部分結石，再提出膽囊，沖洗腹腔，根據術中情況決定是否放置腹腔引流管后放氣，皮內縫合切口。

MC組80例患者同樣術前胃管，采用靜脈復合麻醉。取右上腹經腹直肌切口，切口長3.5～6.0cm。進入腹腔后進行必要的探查后，用帶光源窄小S拉鉤協助顯露膽囊，夾提膽囊底頸部，向外輕提膽囊，暴露calot三角，明確三管位置，膽囊動脈上鈦夾切斷，膽囊管上鈦夾后暫不切斷。電刀完全游離膽囊，辨清膽囊管與膽總管解剖關系后切斷膽囊管，膽囊床電凝止血、不予縫合，同樣根據術中情況決定是否放置腹腔引流管，切口皮內縫合。

1.3 術后處理

術后均10h內均給予心電學氧飽和度監護，切口疼痛難忍時給予杜冷丁常規劑量止痛，肛門排氣后恢復飲食，并鼓勵早期下床活動，在患者沒有訴任何不適、切口愈合情況良好、能自由活動且正常飲食的情況下囑予出院。出院后4～6周進行門診隨訪，患者無任何與手術相關的不適時判斷為康復。

1.4 觀察指標

手術情況記錄切口長度、手術時間、術中出血量、中轉和擴大切口例數；術后情況記錄患者胃腸功能恢復時間、禁食時間、止痛劑使用情況及住院時間；出院隨訪期間記錄切口愈合情況及手術并發癥發生的情況；并分別于術前1天、術后第1、3天分別檢測外周血外周白細胞觀察分析兩種手術的創傷應激狀況。

2 結 果

2.1 手術情況

LC組中轉3例，2例因為calot三角區粘連較重，結構不清1例是Mirrizi綜合征；MC組擴大切口3例，1例Mirrizi綜合征，1例因為出血難以控制，1例因為膽囊位置較深，暴露不佳。其他患者手術均進行順利，兩組患者切口長度、手術耗時、以及術中出血量比較情況見表2。

表2 手術情況比較

2.2 術后情況

兩組患者術后疼痛情況，腸道功能恢復時間及術后住院時間比較見表3。可見LC組患者止痛針的使用明顯比MC組患者少，其腸道功能恢復時間和術后住院時間均少于MC組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術后情況比較

2.3 并發癥情況

兩組患者均未發生膽道損傷，80例MC患者術后出現切口感染2例，切口脂肪液化3例，術后腹腔內出血1例，見表4。

表4 并發癥情況比較

2.4 手術前后外周血WBC的變化

兩組患者術前外周血WBC差異無顯著性（P＞0.05）。在術后第1、3天兩組患者外周血WBC均顯著高于術前，且MC組患者術后1、3天外周血WBC比LC高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 手術前后外周血白細胞計數（WBC）變化的比較

3 討 論

傳統的開腹膽囊切除術（OC）經過百年來發展逐漸成熟，已成為膽道領域的經典手術，可適應膽道系統各種復雜手術。目前一般最常用的仍為右上腹經腹直肌與右側肋緣下斜切口，長度為15cm左右，這種切口的主要優點是手術野暴露充分，能處理各種類型的膽囊切除術，并可同時探查膽道，比較安全。但是由于手術時間較長，組織損傷大，創傷重，疼痛明顯，腹部切口愈合慢且瘢痕明顯其他系統并發癥較多，下床活動晚，胃腸功能恢復及進食較慢，于是隨后手術不斷地改進，切口已經變得越來越小，即隨后提出了小切口膽囊切除術（MC）的概念。這種手術方法是在傳統手術的基礎上發展而來，較之傳統的大切口手術，降低了術后并發癥的發生率和病死率，縮短了住院時間和術后恢復時間 。LC自從20個世90年代問世以來，已經在全世界廣泛開展和應用，甚至已經被譽為良性膽囊切除術的金標準，成為治療膽囊良性疾患的首選術式[1,2]。但是在國內關于兩種手術方式的利弊爭議還很大，近年來許多作者提出在二者適應證相同的情況下[3]，和LC相比，MC的臨床效果更好，更適合大范圍的推廣。而本觀察結果顯示，LC具有創傷輕、切口小、手術耗時少、并發癥少、患者術后胃腸道恢復時間及住院時間明顯縮短等優點，許多方面都更優于MC。以下就這兩種手術方式的臨床效果進行探討。

3.1 關于切口和創傷

MC和LC都是在微創外科技術的理論指導下出現的，其意義是以最小的創傷，獲得與其它術式等同或優異的療效。作為手術入路的切口，LC和MC都比傳統開腹小，而且就單純的手術切口大小而言，本研究的結果表示LC的切口長度明顯小于MC（P＜0.05）；不僅如此，具體操作時，MC和傳統開腹一樣，用手術刀或電刀依次銳性切開皮膚、皮下脂肪、肌肉和腹膜各層；而LC手術僅僅是用手術刀銳性切開表皮層，然后用穿刺錐邊旋轉邊進入，直到刺穿腹膜，并沒有完全切割皮下脂肪和肌肉，甚至僅僅是從它們之間的間隙穿過，因此除了切口比MC的切口小之外，實際上造成的組織損傷也比MC小的多。這也會導致MC術后切口疼痛、切口脂肪液化、切口感染的概率要比LC高。本組資料也表明了MC患者術后止痛針的使用比LC患者多（P＜0.05），120例LC患者術后沒有切口脂肪液化和切口感染，而MC患者的切口感染和脂肪液化也明顯多余LC患者。另外，MC和LC的理論核心是腹部切口小等于手術整體創傷小。而在實際操作過程中，在小切口下，要完成膽囊切除術這樣一個復雜多變的手術，術者必須用幾把深部窄葉拉鉤向不同方向牽拉，用以暴露有限的手術視野，由此可發生壓扎和撕裂切口旁組織。暴力撕裂和壓扎鈍挫的創傷有時甚至會大于切割的創傷，而且，由于MC手術切口小，為了得到良好手術野，拉鉤的強力牽拉下不可避免地損傷皮膚及深部組織，通常會發生撕裂膽囊床，拉破肝臟引起出血。手術創傷大小與組織損傷程度、范圍密切相關，而手術刨傷造成機體應激反應的強弱與手術時間、方法、范圍、麻醉方法及所應用的藥物有關[4]。有學者經臨床驗證，MC對人體創小于OC但是大于LC[5]，與本研究的結論一致。本組資料中MC患者手術后的外周血WBC在術后1，3天也比LC患者高，差異有統計學意義，也說明了LC的手術創傷要比MC小。因此，同樣作為微創手術，MC的切口小并不一定就意味著創傷小。

3.2 關于手術風險和并發癥

既往不少作者提出LC的膽管損傷發生率高，手術風險大[6-8]，而Secco等[9]在隨機對照實驗中比較LC和MC的情況時，發現兩組有著相近的并發癥發生率和膽管損傷率。Sarli等[10]的隨機研究也發現，麻醉時間、手術時間和圍手術并發癥發生率在LC和MC中差異無顯著性。本研究中LC和MC均未出現膽管損傷。LC的率膽管發生高的原因多數是因為操作者要借助器械手術，不能直接在直視下用手操作[11]。盡管LC不能在直視下操作，但是就手術野的暴露方面而言卻是優于OC和MC的，其鏡頭光源能夠近距離正對膽囊三角區，并且所攝取的圖像還經過了放大，因此手術操作者對三管關系的觀察和判斷可以看得足夠清楚，因此只要擁有熟練的操作，應該比QC和MC更加能夠避免膽道損傷。有文獻報道，LC的膽管損傷率甚至比OC更少[12-14]。而MC術式，因切口短，視野暴露小給術者帶來的不便是眾所周知的，切口小，難以探查膽總管及其他臟器；手術視野小，易誤傷膽總管[15]。當遭遇膽囊三角變異、粘連等情況，有限的視野只能由主刀醫師一人能夠直視下操作，與助手之間的配合也難免會受到一定的影響，更增加手術難度。張光全[16]的大宗MC病例報道，術中術后總并發癥發生率為2.12%。本組資料也證實，MC組的手術時間比LC組要長（P＜0.05），術后并發癥也明顯比LC組多（P＜0.05），而且其中1例正是由于切口小而不能滿意地探查腹腔情況而導致了術后腹腔內出血。所以手術切口的目的是在于為術者提供一個有效的視野和良好的操作環境，便于術者安全進行手術操作，從而提高手術質量，在這一點上，MC的實際臨床效果似乎和其理論有所違背。

3.3 關于術后恢復情況

術后住院時間以及恢復正常活動時間，也是LC和OC或MC操作另一個廣受爭議的問題。Vagenas等[17]認為，LC患者比MC患者的恢復時間更短。也有文獻報道，LC和MC之問的住院時間和恢復時間差異無顯著性[9,14,18]。本組資料中，MC組患者的胃腸道恢復時間和術后住院時間均明顯比LC組長（P＜0.05），這可能和MC組的手術時間和麻醉時間比LC組長，另外術后疼痛和術后切口并發癥比LC組多有關。

4 結 論

總之，膽囊切除的術式選擇應本著“微創”、“損傷控制”的原則。和OC相比，LC和MC有著共同類似的優點，成為多年來兩種并存的膽囊切除的微創術式，但是隨著LC設備和技術的普及，外科醫師對LC的技術掌握越來越熟練，LC的優勢也將更加明顯，對于膽囊息肉，膽囊結石不在急性發作期等單純的良性膽囊疾病，應首推LC術式。

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