辨病辨證治療慢性咳嗽64例療效觀察及護理

仇中葉 張桂才

南京中醫藥大學鹽城附屬醫院（224001）

慢性咳嗽是以咳嗽為惟一或主要癥狀、時間≥8周、胸部X線檢查無明顯異常的一類咳嗽[1]?，F代醫學研究表明，其常見病因為咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸細胞性支氣管炎（eosinophils bronchitis，EB）、胃-食管反流性咳嗽（gastroesophageal ref l ux cough，GERC）。以上原因占呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%。2009年1月至2009年7月，南京中醫藥大學鹽城附屬醫院肺科門診確診的上述原因所致的慢性咳嗽患者64例，通過實施中西醫辨病與辨證相結合的治療及護理，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例患者中，男38例，女26例；年齡18～76歲，平均37.6歲；病程2個月～5年，平均15個月。其中CVA 25例，UACS 22例，EB 8例，GERC 9例。所有患者均符合慢性咳嗽診斷標準[1]，并行相關檢查或診斷性治療而確診。

1.2 方法

根據患者的病因及證候特征，實施辨病與辨證相結合的治療及護理，療程1～2個月。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）制定療效判定標準。臨床控制：咳嗽癥狀積分減少≥95%；顯效：咳嗽癥狀積分減少≥70%；有效：咳嗽癥狀積分減少≥30%；無效：咳嗽癥狀積分減少＜30%。療程結束后進行統計學分析。

2 護 理

2.1 一般護理

2.1.1 生活護理

保持室內環境衛生和整潔，保持空氣新鮮，避免誘發因素（刺激性氣體、灰塵、花粉等）的吸入，必要時安裝空氣凈化器；戒煙酒，注意休息，適當鍛煉身體，增強體質；注意保暖，避免直接吹風，隨天氣變化及時增減衣服，外出時戴口罩，以防感冒而加重病情。

2.1.2 情志護理

情志異常對慢性咳嗽的發作影響很大，大多老年、久病體虛者，或一些女性患者，感情脆弱，情緒不穩。應耐心做好患者情志調護工作，使其保持心情愉快，增強戰勝疾病的信心，促進早日康復。

2.1.3 飲食護理

咳嗽患者應按致病原因及病證性質選擇宜忌，做好飲食調護，保持口腔清潔和大便通暢?？偟脑瓌t是攝入高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的食物及足夠的水分，忌食辛辣香燥、灸肥膩及過于寒涼之品，以及可能誘發咳嗽的食物，如海鮮、牛奶、魚、蝦、蛋類等。

2.1.4 用藥護理

慢性咳嗽大多要用藥治療，醫護人員應詳細交待藥物的用法、用量及不良反應，教會患者掌握用藥、停藥的指征。囑其隨身攜帶急救藥物，便于自救。合理使用鎮咳劑，避免服用易誘發咳嗽的藥物，如阿司匹林、普萘洛爾、血管緊張素轉換酶等。

2.2 辨病施護

2.2.1 CVA

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征。護理要點如下：

2.2.1.1 做好鑒別診斷

由于該病僅表現為咳嗽而無喘息，臨床上極易誤診為支氣管炎或反復呼吸道感染而行抗感染、鎮咳治療，以致貽誤病情；護士應及時協同醫師為患者行支氣管激發試驗或支氣管擴張試驗、最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率測定以明確診斷。

2.2.1.2 針對可能的誘因進行健康教育

本病發生機制尚不清楚，多數認為它與典型哮喘的發病機制相同，都以持續的氣道炎癥與氣道高反應性為特點。其臨床特點以咳嗽為主，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重?？梢妼е掳Y狀發作的原因一方面有炎癥因素，另一方面與過敏和環境因素關系密切。護士應針對可能的誘因進行健康教育，并協助患者尋找過敏原，以減少發作。如說服患者戒煙；適當鍛煉，增強體質，避免感冒；注意家居及飲食衛生，盡量避免吸入和食入可能致敏的因素，如花粉、皮毛、油煙、魚、蝦、蟹等。

2.2.1.3 教會患者正確的用藥方法和療程，并定期隨訪。吸入糖皮質激素和（或）β2受體激動劑為本病常規用藥。護士應教會患者正確的吸入方法和療程，告知癥狀緩解后仍需堅持用藥，一般治療時間不少于8周。否則咳嗽會復發或加重。

2.2.2 UACS

UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。2006年版美國咳嗽指南[2]提出以UACS來替代鼻后滴流綜合征（PNDS），今年我國指南亦采用。UACS除了鼻部疾病（慢性鼻炎、鼻竇炎等）外，還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關。護理要點如下：

2.2.2.1 協助患者分析原因，明確引起UACS的基礎疾病。如變應性鼻炎、非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、藥物性鼻炎、副鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎或慢性扁桃體炎等。

2.2.2.2 依據基礎疾病制定治護方案。如過敏者避免接觸過敏原；炎癥者阻斷或減輕其反應；感染者抗感染；結構異常者糾正結構異常；分泌物多者可以短期配合復方麻黃素等鼻腔局部用藥以協助鼻腔分泌物的排出，減少鼻腔分泌物的后漏。內科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t師，必要時可經鼻內鏡手術治療。

2.2.2.3 進行相關的健康教育，過敏者協助尋找變應原，必要時遵醫囑行脫敏治療。

2.2.3 EB

EB是一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。護理要點如下：

2.2.3.1 做好鑒別診斷

本病與CVA癥狀特點極其相似，但氣道高反應性陰性，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。護士應及時協同醫師為患者行支氣管激發試驗或支氣管擴張試驗等檢查以除外CVA，行誘導痰細胞學檢查以明確診斷。

2.2.3.2 掌握超聲霧化吸入高滲鹽水誘導痰的操作方法和注意事項。第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1占預計值%）＜70%者禁用此法。誘導前必須準備好相關的搶救設備和藥物，誘導過程中密切觀察患者表現，必要時監測肺功能。

2.2.3.3 進行健康教育

本病部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。應囑患者盡量避免上述因素的吸入。

2.2.4 GERC

GERC是因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。護理要點如下：

2.2.4.1 調整生活方式

如體質量超重者應減肥，腰帶不宜過緊，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙等。

2.2.4.2 餐后取直立位或半坐位，平臥時床頭抬高30°或高枕臥位，以防止食物反流。

2.2.4.3 做好情志護理及定期隨訪工作。由于本病治療時間較長，有些患者會產生不良情緒，甚至放棄治療。向患者說明本病的治療療程及經改善括約肌功能可獲得好轉或治愈，消除患者思想顧慮，提高依從性。

2.2.4.4 燒心反酸明顯者，遵醫囑合用促胃動力藥（如多潘立酮）及質子泵抑制劑（如奧美拉唑）；效果不佳的嚴重反流患者，建議咨詢相關專科醫師，必要時可行抗反流手術治療。

2.3 辨證施護

2.3.1 風邪犯肺證

癥見刺激性干咳，咳嗽較劇烈，夜間或凌晨明顯，咽癢，冷空氣、灰塵或異味刺激可誘發或加重。為CVA的常見證型。中醫學認為，CVA屬“風咳”范疇。急性期多因風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急而成。施護原則為祛風宣肺、降氣緩急。藥選炙麻黃、杏仁、蘇葉、防風、炙枇杷葉、五味子、甘草等，并佐入地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梅中的2～3味，以抗過敏、降低氣道高反應狀態。再根據兼夾寒、熱、燥、痰、瘀的不同，給予相應的治護措施。慢性遷延期以溫陽益氣、護衛固表為原則，藥選太子參、黃芪、防風、白術、麥冬、五味子、補骨脂等益肺健脾補腎之品，并結合中藥穴位貼敷治療。

2.3.2 邪滯鼻竅證

癥見咳嗽，咳痰，鼻后滴流感，口咽黏液附著、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。為UACS的常見證型之一，乃邪滯鼻竅，壅塞肺氣所致。施護原則為芳香通竅，宣肺止咳。選用蒼耳子、辛荑、炙麻黃、杏仁、白芷、蟬衣、地龍、甘草等。再根據兼夾濕熱、氣虛、血瘀的不同，給予相應的治護措施。

2.3.3 痰滯咽喉證

癥見發作性或持續性咳嗽，咳嗽以白天為主，入睡后較少，咽癢如蟻行及異物痰阻之不適感。為UACS的常見證型之一，乃痰阻咽喉，氣機逆亂，肺失宣肅所致。施護原則為清咽利竅，調暢氣機，降氣止咳。藥選射干、木蝴蝶、牛蒡子、玄參、桔梗、桃仁、百部、甘草等。再根據兼夾痰熱、陰虛、肝郁、血瘀的不同，給予相應的治護措施。

2.3.4 濕熱郁肺證

癥見慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，對油煙、灰塵、異味比較敏感，伴胸悶和氣道作癢，呼吸不暢，咯出黏痰則舒，晨起口黏膩，胃納欠佳，大便軟或不爽。是EB的常見證型之一，乃濕熱郁肺，肺氣失宣所致。施護原則為清化濕熱，宣暢肺氣，酌加抗敏之品，并重視飲食護理。選用麻黃、黃芩、虎杖、連翹、杏仁、白寇仁、石菖蒲、枳實、蟬衣、地龍、六一散等。

2.3.5 肝火犯肺證

癥見慢性干咳，痰少質黏，難以咯出，胸脅引痛，咳時面紅，口苦咽干，可隨情緒波動而增減，舌紅，苔薄黃少津，脈弦。是EB的常見證型之一，乃肝火犯肺，肺失潤降所致。施護原則為清泄肝火，降氣止咳，并注重情志護理。藥選桑白皮、地骨皮、丹皮、山梔、黃芩、青黛、海蛤殼、旋覆花、麥冬、烏梅等。

2.3.6 胃逆侮肺證

癥見慢性干咳，或咳少量白色黏痰，咳嗽與進食明顯相關，如餐后咳嗽、進食咳嗽等，或于平臥時加重，常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感；或伴有咽干、音啞等。是GERC的常見證型。中醫認為，本病病機為胃病日久，土壅木郁，肝氣橫逆，夾胃酸上逆犯肺侮金，肺失宣降而成。施護原則為疏肝降逆、和胃制酸，并重視飲食及情志護理。藥選旋覆花、代赭石、川楝子、橘皮、枳殼、姜半夏、枇杷葉、烏賊骨、貝母、甘草等。肝郁化火者，加黃連、吳茱萸、黛蛤散；化火傷陰明顯者，加知母、沙參、花粉。緩解期注意顧護肺衛之氣及脾胃之氣，以增強呼吸道及胃腸道粘膜的防御功能，可常服玉屏風散合桂枝湯、香砂六君子丸等。

3 結 果

64例患者經辨病辨證施治與施護，臨床控制41例，占64.1%；顯效13例，占20.3%；有效8例，占12.5%；無效2例，占3.1%，其中1例為UACS患者，1例為GERC患者。總有效率96.9%。

4 體 會

慢性咳嗽病因相對復雜，正如《素問·咳論篇》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。在臨床中慢性咳嗽的證型遠不止以上6種，且各證型因季節、氣候、體質、嗜好、治療等多種因素的不同，常可交替或綜合出現。因此遣方用藥及護理，不可局限某型某法，而應遵循慢性咳嗽病因診斷原則和程序，在明確病因的基礎上，辨別所累臟腑病位，分析病因病機特點，掌握疾病傳變規律，針對不同證候特征進行特異性的中西醫辨病與辨證相結合治療及護理，才能相互取長補短，獲得較好的療效。

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(11):738-744.

[2]Irwin RS,Baumann MH,Bolser LP,et al.Diagnosis and management of cough executive summary:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(Suppl 1):s1-s23.