口服中藥后不良反應的觀察及判斷

李建英 王玉玲

山東省濰坊市中醫院（261041）

隨著我國中醫藥事業的不斷發展，臨床的一些疑難癥在應用中藥治療方面取得了突破性的進展，治療結果令人矚目。因此，中草藥在臨床上的應用日益廣泛。應用中藥治療疾病，患者一般認為是安全、無副作用的，但殊不知，在應用中藥的過程中，也有因應用不當引起不良反應的一面，還有的即使使用得當，但對特除體質的人，也會發生不良反應的。中藥口服的不良反應，輕則很快出現臨床癥狀，重則中毒迅速死亡[1]。因此，對口服中藥后不良反應的預測和觀察至關重要，通過多年的臨床觀察總結了一下幾點經驗，總結如下。

1 加強中草藥理論的學習，認真收集中草藥不良反應的信息

臨床護理人員要加強學習有關中藥方面的知識，如《中藥學》、《方劑學》、《中藥藥理學》、《中藥制劑學》等，以便了解和熟悉中藥的藥性、藥理、配伍禁忌、有毒無毒和常用劑量等方面的理論知識，能夠分析和掌握各種中草藥所產生的不良反應的類型和臨床表現。以便對所發生的不良反應能夠及時的掌握。另一方面要認真收集中草藥不良反應信息，并將所收集的信息進行分門別類的加工和整理，找出發生反應的原因，然后按發生反應的原因和主要的臨床癥狀進行分類整理。按產生的原因分類時可按：一服用劑量過大；二服藥時間過長；三炮制和煎煮方法不當；四與過敏體質有關；五中草藥的同名異物等。按臨床癥狀分類時可按：以神經系統為主的不良反應；以呼吸系統為主的不良反應；以消化系統為主的不良反應；以循環系統為主的不良反應；以泌尿系統為主的不良反應；以過敏癥狀為主的不良反應等。此外，還可按中草藥所含毒性化學成分的不良反應分 類。這樣以便于臨床觀察和判斷。

2 認真分析和閱讀中藥處方，了解中藥煎煮過程和對患者的病史進行預測

2.1 閱讀分析中藥處方時，應注意所用中草藥劑量是否過大，處方中是否有毒性中草藥；有無相反、相畏配伍；有無同名異物且有毒的中草藥等。如草烏、川烏等劑量就不宜過大；半夏、烏頭相反；丁香、郁金相畏。

2.2 了解中藥的煎煮過程，煎煮與減毒的關系，以及中藥材經煎煮后脫落的異物而產生的不良反應。煎煮減毒的有烏頭，烏頭中含有二萜酯類生物堿，經水煎煮可是毒性較強的烏頭堿水解成毒性作用小而藥理作用幾乎不變的烏頭胺。若煎煮時間不夠而產生中毒反應。因此，這類中草藥必須先煎30～60min，以保證安全用藥。煎煮易脫落異物如枇杷葉、旋復花、辛夷等。含非腺毛類中藥材，煎液若不用致密的白市布過濾，而只用紗布包煎或一層紗布過濾，藥液中的非腺毛內服后輕則引起嗆咳，重則可致嚴重喉頭水腫。

2.3 了解患者的病史，主要是了解患者的過敏史，中草藥的過敏反應，常與患者的體質有關。如冰片、大黃、五味子、土鱉蟲引起的過敏反應，多與患者的特殊體質有關。

3 掌握最佳觀察時間，觀察記錄臨床癥狀

口服中草藥不良反應的最佳觀察時間是至關重要的一環。究竟口服中草藥后的不良反應要多長時間觀察合適呢？據陳福鑫報道，口服中草藥后不良反應是在服藥后10～30min（此外由于服藥時間過長造成蓄積性中毒，一旦達到中毒量，其反應出現也是在服藥后很短時間出現[2]。故在此時間內護理人員應仔細觀察并詳細記錄不良反應出現的時間、癥狀。以便判斷和報告醫師及時的對癥處理，避免釀成不良后果。

4 中草藥不良反應的判斷

4.1 中草藥不良反應的一般規律性癥狀[3]

4.1.1 以神經系統為主的癥狀主要是口唇及全身麻木，眩暈，瞳孔縮小或擴大，對光反應遲鈍甚至消失，嚴重者可出現煩躁不安、牙關緊閉、驚厥、抽搐、嗜睡、意識模糊、語言不清，甚至昏迷等。

4.1.2 以消化系統為主的癥狀有口苦、口干、惡心、嘔吐、食欲不振，腹痛、腹脹、腹瀉，黃疸、肝區疼痛、肝功能損害等。

4.1.3 以呼吸系統為主的癥狀有呼吸急促、咳嗽、咳血、呼吸困難、發紺、急性肺水腫、呼吸麻痹甚至衰竭等。

4.1.4 以循環系統為主的癥狀有心悸、胸悶、發紺、面色蒼白，四肢厥冷、心率快或慢、心律不齊、傳導阻滯、心音低沉、血壓下降或上升等。

4.1.5 以泌尿系統為主的癥狀有尿量減少甚至尿閉或尿頻量多，腰痛或腎區叩擊痛、浮腫、排尿困難或尿道灼痛、尿毒癥、急性腎功能衰竭等。實驗室檢查可見紅細胞、蛋白尿、顆粒管型、氮質血癥或有代謝性酸中毒等。

4.1.6 過敏反應

過敏反應臨床癥狀是多種多樣的，最多見的是皮膚病變，如皮炎、蕁麻疹、過敏性紫癜等，甚至有少數發展到剝脫性皮炎而危及生命，除了常見皮膚病變之外，亦可見到呼吸困難，胃腸功能紊亂，關節疼痛、白細胞減少，發熱及過敏性休克等。

上述不良反應癥狀均非中藥治療疾病的病情轉歸的表現。此外，一種中草藥的毒性反應可以同時表現出多種系統的中毒癥狀，如川烏、草烏、附子可同時出現中樞神經系統、呼吸、消化、循環系統的毒性反應癥狀。也有只出現其中一種或兩種的主要毒性反應癥狀。判斷時應注意。

4.2 口服中藥不良反應的判斷標準

鑒于口服中草藥不良反應的判斷同其他化學藥物一樣，存在著很大的困難性，目前尚無統一評價標準；但仍可采用以被廣泛接受的Surgcon GeneraI' s Advisory Committee發表的因果關系判斷標準[4]。

4.2.1 因果關系的聯系應該是始終如一的，這種聯系在不同的地區采用不同的方法進行研究時，應該有重要性。

4.2.2 因果關系的聯系應該是牢靠的，它既指聯系的程度，又指劑量-效應關系。

4.2.3 因果關系應該是特異性的或者是“可辨的”。在可辨的聯系中，所懷疑的藥物和效應之間關系對那兩種實體而言應該是可變的。

4.2.4 在引起不良反應的原因和由此造成的效應之間應有一個適當的暫時的聯系。

4.2.5 因果關系的聯系應該是連貫的，根據“疾病生物學和自然歷史中已知的事實”這種聯系應該是有道理的。

為了更準確判斷這些因果關系，Kaech和Lasagna將因果關系判斷標準進一步定性為[4]。

4.2.5.1 明確關系

凡是給藥后經過一定時間間隔出現的反應，或者在體液或組織中已達到毒性藥物濃度者；凡是與估計藥物已知反映模式吻合，而停藥后不良反應明確改善，重復用藥后其不良反應又再出現者。

4.2.5.2 很可能關系

凡是給藥后經過一定時間間隔出現反應，而這種反應與估計的藥物反映模式吻合，又為“免去挑戰”法研究所證實，但不能用病情特征所解釋者。

4.2.5.3 可能的關系

凡是給藥后經過適當時間間隔出現反應，這種反應與估計的藥物已知反應模式吻合，并且可由患者的臨床狀況或其他治療方式而引起者。

4.2.5.4 假定的關系

凡是給藥后經過適當時間間隔出現反應，但是這種反應與估計的藥物已知反應模式不吻合，也不能由患者的臨床狀況所解釋者。

4.2.5.5 可疑的關系

凡是符合上述各類標準的任何可疑的反應均為可疑的關系。

4.3 口服中草藥不良反應的判斷方法

4.3.1 一般判斷方法

由于中草藥治療疾病大多數都是復方制劑，處方中幾味甚至幾十味中草藥配伍，其不良反應復雜得多。因此在判斷方法上可根據可疑關系可采用：停止用藥、減少劑量、逐劑更換可疑中草藥、停止用藥-間隔一定時間-重復用藥（再次挑戰）等方法加以確證。但對于嚴重的不良反應，一般只能采用免去挑戰方法。對于中草藥的過敏反應則很少見到。

4.3.2 對于已知的不良反應，可通過分析處方，了解煎藥過程和對患者病史的預測結果，根據掌握的不良反應資料，抓住主要的臨床癥狀進行分析判斷。

4.3.3 對于未知的不良反應，應與醫師協商，除嚴重的不良反應常采用免去挑戰法外，根據可疑關系一般采用減少劑量，再次挑戰或逐劑更換處方中可疑中草藥等方法。

4.3.4 對于中西藥聯用者，在先排除其不良反應為已知之后，再根據其不良反應的臨床癥狀進行分析，確定不良反應是中藥還是西藥，若是西藥，應先停止使用西藥后，其不良反應臨床癥狀不重復，或停用中草藥其不良反應臨床癥狀不變，即可判斷為西藥不良反應；如果西藥或中草藥停用其中任何一種，不良反應的臨床癥狀消失，即可判斷為中西藥之間的相互作用引起的不良反應；如果停止西藥后，其不良反應臨床癥狀不變，即按未知中草藥口服不良反應的判斷方法進行。

綜上所述，口服中草藥不良反應的預測、觀察、和判斷方法，對臨床口服中草藥不良反應及時發現并對癥治療贏得了寶貴時間，同時對于安全使用中草藥也具有重要意義。

[1]朱天忠.中藥中毒死亡138例原因分析[J].中國藥學雜志,2002,37(5):53.

[2]陳福鑫.302篇中草藥口服中毒報告分析[J].中醫雜志,2004,45(4):47.

[3]焦素英.中醫用藥護理指南[S].北京:人民衛生出版社,1989:25-26.

[4]婁鳳昌,王爾華.新藥安全性預測和合理用藥[M].北京:人民衛生出版社,1989:162-166.