Pilon骨折的診斷與治療

房建杰 張騰云 張曉東

遼寧省北票市第一人民醫院脊柱關節外科（122100）

Pilon骨折是指累及脛骨下關界面的脛骨下端骨折，常伴有內、外或后踝骨折，其顯著特點是粉碎性骨折，明顯不穩定，關節受到破壞，預后欠佳。回顧北票市第一人民醫院脊柱關節外科自2004年8月至2008年10月期間收治病例，根據骨折類型采取不同手術方法進行治療，效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共20例，男16例，女4例，年齡18～44歲，平均32.4歲。致傷原因：高處墜落傷10例，車禍傷4例，其他傷6例；合并脊柱骨折4例，合并其他四肢骨骨折6例（同側內外踝除外）。手術治療時間為傷后4h～17d，平均6.4d。采用Riiedi脛骨下端骨折分型標準分型[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例。開放性骨折4例，其余均為新鮮閉合性骨折。

1.2 手術時機和方法

開放性骨折4例均急診手術（傷后3～12h），其中2例行清創螺釘加克氏針有限內固定，2例行清創脛骨遠端解剖鋼板內固定。閉合骨折在傷后2～18h手術，術前均行跟骨骨牽引，待腫脹消退后，行切開復位解剖鋼板內固定術。

1.2.1 手術切口

腓骨骨折選用后外側切口，脛骨選用前內側切口，兩切口間距不小于7cm。

1.2.2 手術方法

①首先行腓骨骨折的固定，這對于肢體長度的恢復至關重要，均采用1/3管型鋼板固定。②脛骨骨折的固定：銳性探查骨折線，外翻踝關節，直視顯露后踝或內踝骨折塊，盡量精確復位，用克氏針臨時固定，復位滿意后改用鋼板或螺釘固定。如果軟組織條件不好或缺損明顯，無法一期覆蓋創面時，盡量少用內固定物，可采用螺釘加克氏針有限內固定。復位時重點復位內踝、前外側骨塊（Chaput結節）和后唇骨塊（Volkmann三角）。③植骨：18例有骨缺損者術中Ⅰ期自體骨或同種異體骨充分填充植骨，開放性骨折污染嚴重盡量不做植骨。④術后處理：2例術后繼續行跟骨骨牽引2～3周，其余均應用石膏外固定3～6周，然后行踝關節功能鍛煉。

2 結 果

2.1 手術療效

本組病例隨訪6～105個月，平均50.3個月，行骨折切開復位內固定18例，螺釘加克氏針有限內固定 2例。根據AOFAS踝關節評定標準進行評分[2]，優：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。Ⅰ型3例評分（92±1.6）分，Ⅱ型10例，9例評分（93±2.6）分，1例評分（70±2.5）分，Ⅲ型7例，4例評分（90±2.1）分，2例評分（76±2.5）分，1例評分（71±2.3）分。優共16例，良共2例，可共2例，優良率90%。

2.2 術后并發癥

術后5例出現手術傷口或創面愈合困難，期中2例為開放性骨折急診手術病例，經過換藥、清創、植皮后愈合，3例1～1.5年骨折延期愈合，4例X線片顯示創傷性關節炎。

3 討 論

3.1 Pilon骨折是涉及脛骨遠端負重關節面的骨折，骨折的類型常取決于損傷瞬間足的位置，如果足背屈易損傷脛骨遠端前關節面，足跖曲易損傷后關節面，中立位則前后關節面均易損傷。骨折遠折斷骨質少，且內外踝呈弧形，用普通鋼板難以固定，軟組織少，常合并挫傷，傷口閉合困難。

3.2 術前檢查

術前檢查是有效治療的基礎[3]。①術前踝關節正側斜位片及牽引下的X線片。②CT掃描和三維重建更能顯示復雜的骨折情況，重點了解脛腓韌帶在脛骨遠端附著處的前外側骨塊（Chaput結節）和后唇骨塊（Volkmann三角）、后踝骨塊。③評估軟組織損傷，注意檢查是否伴有血管損傷、閉合性剝脫傷、張力性水泡等。

3.3 手術時機

踝部骨折容易發生水泡。水泡分兩種：清潔液體（侵及部分真皮）、血性液體（侵及真皮全層）[4]。開放性骨折：傷后6～8h大部分可Ⅰ期清創縫合，重要組織修復和骨折固定。傷后8～12h如污染輕，損傷不重，根據感染可能性的大小，清創縫合或部分縫合創口，骨折固定可選用骨折有限固定或鋼板固定，傷后12～24h酌情是否清創，骨折選用骨牽引，Ⅱ期切開復位內固定。閉合性損傷建議在7d～3周內進行手術，在7d左右腫脹減輕，手術傷口感染概率降低。

3.4 骨折固定方式和技巧

我們按照AO推薦的4個典型步驟進行治療[5]：①腓骨長度恢復；②脛骨關節面重建；③復位后遺留骨缺損植骨；④脛骨支持固定。治療順序是：①復位腓骨，既有助于脛骨復位，還可穩定踝穴，并注意其10°～15°外翻角；②安放踝關節牽引用的外固定，暴露踝關節；③復位外側關節面和干骺端；④復位中間骨塊；⑤作支撐性植骨；⑥復位內側骨塊；⑦放置支撐鋼板。腓骨切口和固定要偏后以確保與前方脛骨切口間距不小于7cm，如果當皮膚過度緊張，可以利用肌肉覆蓋腓骨內固定物再植皮，不至于內固定物和肌腱外露，一保證脛骨切口無張力縫合。

3.5 植骨

由于嵌壓或血供破壞，Pilon骨折常伴有骨缺損，自體骨或同種異體骨填充植骨，可以促進骨折愈合和增強骨折穩定性。本組18例骨折，術中Ⅰ期植骨，未出現骨折不愈合，且對于關節面復位后的保持和下肢力線的維持非常有用。

3.6 并發癥的防治

3.6.1 皮壞死或感染

主要愿意包括：軟組織挫傷嚴重，手術時機選擇不當，手術操作粗暴，局部張力太高，引流不充分，內外側切口間距過窄＜7cm，這就要術中清創徹底，銳性探查骨折線，首先確保內側切口無張力縫合，外側切口游離植皮或皮瓣轉移。

3.6.2 關節活動受限早期無負重主動活動或輔助功能鍛煉。

3.6.3 創傷性關節炎Pilon骨折常有關節軟骨破壞或壞死，術后殘留關節面對位不良，若癥狀明顯可行踝關節融合。總之，Pilon骨折需早期正確診斷，術前準備充分，分析透徹，根據骨折類型，程度及時有效的進行恰當的手術，早鍛煉晚負重，可以獲得關節解剖復位，恢復力學軸線，保持關節穩定，達到骨折愈合的良好功能關節。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2005:800.

[2] Olerud C,Molander H.A scoring scale for symptomevaluation often ankle fracture[J]. Arch Orthop Trauma Surg,1984,103(3):190-194.

[3] 吳海州,蔣盛旦,徐榮明.脛骨Pilon骨折[J].骨與關節損傷雜志,2004,9(19):646-648.

[4] Varela CD,Vaughan TK,Care JB.Fracture blistors:clinical and pathological aspects[J].J Orethop Trauma,1993,7(5):417-427.

[5] 榮國威,翟桂華,劉忻,等.骨折內固定[M].北京:人民衛生出版社,1995:409.