應用AF系統對胸腰段骨折的診治體會

陳秀林 曹威

(1.黑龍江省鶴崗礦業集團總醫院; 2.黑龍江省鶴崗市中心血站 黑龍江鶴崗 154102)

我院自2003年8月我院開展AF手術30例,取得滿意效果,結果表明AF系統結構簡單,調節方便,手術簡化,復位內固定可靠,效果優良,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例中男21例,女9例。年齡22～52歲,平均41歲。受傷原因:高處墜落傷13例,砸傷10例,車禍7例,損傷節段T12 4例,T11 10例,L2 9例,L1 5例,L3,L4各1例。本組均為爆裂性骨折,合并脫位30例,脊髓損傷程度按Franklel分級標準A級9例,B級7例,C級10例,D級4例。本組均在1周內手術。

1.2 手術方法

本組30例患者無采用AF系統進行切開復位內固定,氣管插管麻醉或硬膜外麻醉,患者俯臥位,胸部及雙髖部墊皮墊,腹部懸空,腰部后伸,以骨折椎體為中心,作后正中切口,顯露傷椎及上下各一椎體后方結構。椎弓根進釘點:在腰椎為上關節突的外緣與橫突中線的交點,在胸椎則為小關節面下緣,距關節面中線外側約3mm處。選好入釘點后,咬除少許骨皮質,用T形錐與失狀面成10～15°鉆入,深度為3.5mm左右,插入克氏針,C臂X線機透視定位,滿意后進行椎管減壓,置入AF釘,深度為椎體的60%～80%。安裝連接桿,旋緊自鎖螺釘的凸面螺帽,再根據需要撐開或加壓連接桿,安放DTT,橫突間植骨。

2 治療結果

本組隨訪4～24個月。神經功能恢復按Frankel分級:A級→B級9例,B級→C級3例,B級→D級4例,C級→D級3例,C級→E級7例,D級→E級4例,術后無1例加重。術后均經X線拍片對比觀察:椎體前緣壓縮程度及后弓角變化。椎體前緣高度由術前平均壓縮50%,恢復到術后的90%;Cobb’s角由術前平均26°矯正到術后平均5.4°。

3 討論

3.1 AF系統的器械特點

脊柱的胸腰段和腰段活動度大,是脊柱骨折的好發部位。AF系統屬于短節段內固定裝置,適應下胸椎及腰椎骨折的內固定[1]。AF系統由正反螺紋角度螺栓,正反螺紋套筒,自鎖椎弓根螺釘及橫釘,橫連桿組成,套筒連接兩端角度螺栓長度可由60mm～100mm間調節。與Dick系統比較,AF具有以下特點:(1)Dick系統具備復位與固定功能,但結構上有一個萬向關節,當人體脊柱承受數以千萬次的軸向載荷后,萬向關節可發生松動,致使已獲得的矯形作用部分或大部分丟失。(2)因角度螺栓可作360°旋轉,因此徹底解決了椎弓根螺釘在三維空間調節所受的限制。(3)撐開及加壓僅需旋轉正反螺紋套筒即可,而無需分別旋轉每一螺帽,因此使置入和復位操作大為簡化。(4)AF椎弓根螺釘直徑較粗,螺紋較深,固定牢固,本組未出現螺釘折彎及斷裂現象。

3.2 AF系統的手術要點

胸腰椎爆裂骨折致脊柱的前、中、后三柱破壞、生理曲度改變、椎體高度縮小、骨片從椎管前方侵入,對脊髓、神經根造成壓迫。因此,脊柱骨折的手術治療原則是解剖復位,恢復椎管的正常容積,解除脊髓和神經根受壓,重建脊柱的穩定性,從而有助于脊髓功能的恢復并促進早日康復。(1)選擇性椎管減壓,隨著對脊柱生物力學、病理解剖和骨折分類的不斷認識,特別是對Denis“三柱理論”的認識和CT掃描技術的應用,對爆裂型骨折伴脊髓神經損傷,認識到由于壓迫來自前方,手術必須致力于椎管前方減壓[2]。本組30例,術前均經X線及CT檢查,其中22例系后上骨塊突入椎管,8例系后下骨塊突入椎管。我們的原則是間接減壓未達到要求的再做直接減壓,即選擇性椎管減壓。我們在術中遵循哪里有骨塊突入椎管壓迫脊髓,就予以完全復位,對不能完全復位且壓迫脊髓的骨塊予以切除減壓,即使骨塊突入椎管較小,且暫無明顯壓迫脊髓的癥狀和體征,我們也予以切除。(2)必須進行橫突間植骨,胸腰椎爆裂性骨折屬于不穩定型骨折,手術本身對傷椎的椎板和棘突的切除更加重了后柱的不穩定性。AF系統只能起到早期堅強內固定的作用,為骨性愈合提供條件,而中晚期的骨性愈合,術中橫突間植骨起著重要作用,否則再堅強的內固定物也會發生疲勞斷裂。有個別醫生只注重椎體骨折的復位和固定,而忽略了橫突間植骨,這是完全錯誤的。多數學者認為對嚴重不穩定性骨折在固定節段植骨融合是減少多種并發癥的有效措施。

綜上所述,我們認為AF系統內固定,選擇性后路椎管減壓和強調橫突間植骨融合治療不穩定型胸腰椎爆裂性骨折,骨折復位理想,脊椎融合率高,手術并發癥少,神經功能恢復滿意。AF系統是目前治療胸腰椎爆裂骨折一種較為安全有效的內固定方法。

[1]朱通伯,戴克寸戎,嚴建武.骨科手術學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1998∶433～438.

[2]唐天駟.我國脊柱外科的現狀與展望[J].中華外科雜志,1995,53(3)∶131～132.