高血壓與時間治療學

高 巖

隨著人口的老齡化、生活節奏的加快以及人們生活水平的提高，高血壓的發病率呈直線上升趨勢，成為最常見的心血管病，全球分布廣泛。目前全世界患高血壓的患者約10億人[1]，而我國約1.6億人[2]。高血壓是目前中國人群最重要的心、腦血管疾病危險因素，中國人群中至少20%的急性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病率，約40%的缺血性腦卒中和50%出血性腦卒中事件可歸因于高血壓[3]。因此，有效降壓治療可防止心、腦血管疾病的發生，然而不容樂觀的是目前高血壓的防治形勢依然嚴峻。2001年完成的中國心血管健康多中心合作研究顯示，我國35～74歲人群高血壓患病率已達27.2%，此年齡段約有1～3億高血壓患者。傳統觀念下的高血壓病患者的治療和護理忽略了血壓的生物節律，動態血壓監測的發展及家庭自測血壓的普及引發了一系列關于心血管系統生物節律的問題[4]。目前高血壓是中國人群最重要的心，腦血管疾病的危險因素。因此，有效降壓治療可防止心，腦血管疾病的發生。如何提高抗高血壓藥物療效，最大程度降低藥物不良反應及患者心腦血管事件的發生率，是目前高血壓臨床治療的目標和任務。

1 高血壓的晝夜節律與時間治療學

人體血壓的測量值受測定時間影響，收縮壓和舒張壓均在24h內是動態變化的，正常人體的血壓隨著清晨覺醒的開始，收縮壓迅速增加20～25mmHg，舒張壓迅速升10～15mmHg，收縮壓與舒張壓在中午達峰值，從晚上開始下降，于睡眠時降至低谷（約降低日間血壓的10%～20%）。我們把這種血壓隨晝夜的節律變化稱為“杓型”血壓。大多數高血壓患者的血壓波動規律與正常人相似，僅平均血壓水平高于正常人，部分患者夜間血壓下降小于日間血壓的10%，呈非杓型曲線，稱為“非杓型”血壓，“非杓型”血壓形態是高血壓患者血壓晝夜節律異常的一種類型。已有研究表明，呈非杓型曲線的高血壓患者靶器官的損害顯著高于杓型曲線患者，非杓型曲線的高血壓患者由于夜間血壓下降不足（＜日間血壓10%）時將增加左心室肥厚和心血管事件發生的危險。臨床研究顯示，收縮壓每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓每升高5mmHg，腦卒中相對危險升高40%[5]。收縮壓下降10～20 mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內腦卒中、心腦血管疾病病死率與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件分別減少38%、20% 與16%，心力衰竭減少50%以上。時間治療學是將投藥劑量與疾病發生的晝夜節律有機結合，找出藥物毒性最低，療效最高的時間規律，選擇最佳的給藥時間。同時血壓呈現正常的晝夜節律變化模式又為藥物治療學提供了一個重要的臨床目標，因為它能夠延緩高血壓患者心臟（左心室肥厚、心肌梗死）、大腦（卒中）和腎臟（蛋白尿、晚期腎衰竭）損傷的進程。因此，我們不僅要選擇適合的降壓藥，同時還要為患者安排最佳的服藥時間，以達到降低晝夜整體血壓水平，有效的抑制清晨時段血壓的快速上升，維持夜間血壓的適度下降以保持“杓型”血壓生理模式的目的，盡量減少不良反應的發生。

2 時間治療學概論

高血壓時間治療學就是選擇合適的藥物及給藥時間，使降壓藥物作用效應與高血壓發生節律相一致，并能24h全程穩定地控制血壓，恢復正常模式的杓型血壓，減小血壓的變異性，安度清晨危險，從而減輕靶器官損害，避免冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死，腦卒中等心腦血管疾病的發生。高血壓的時間治療的主要目的有3個：平穩降整體血壓水平、維持夜間血壓適度下降、抑制清晨覺醒后的血壓驟升。

3 時間治療學在高血壓病治療中的應用

3.1 不良生活方式的糾正

研究發現，系統的許多危險因素均與不規律的生活節奏有關，如高血壓、血脂失調、肥胖等。因此，堅持健康的規律性的生活方式對于預防和控制心血管疾病至關重要，有利于高血壓病患者恢復正常的血壓模式，某些生活節律的紊亂往往是一些危險因素的誘因。需盡可能通過每日均保持同樣的生活節奏而予糾正。鹽敏感性患者通過限制鹽攝入，能使血壓的周期節律從非杓型轉變成杓型。

3.2 血壓的夜間下降幅度應控制到一個理想水平（即10%～20%）

這一目標較易達到但具體做法因人而異。對于夜間血壓下降不足10%者可采用長效降壓藥物（如依那普利、硝苯地平控釋劑）每晚1次頓服的方法。必要時還可加用1種短效降壓藥物，這樣即可增強夜間降壓效果，又可保證次日清晨仍維持一定水平的血藥濃度。對于夜間血壓下降超過30%者，則應避免在晚上服用短效降壓藥物，而早晨1次頓服長效藥物效果可能較理想。當然，臨床實際工作中應考慮到患者的依從性和藥物對靶器官的保護作用。時間治療學24h調控血壓是使藥物水平有目的地與已知（預期）血壓晝夜變化同步，以達最佳療效。目前在美國已上市專用于時間治療的藥物，依靠獨特技術使每日藥劑最大濃度分配在預計血壓升至峰值或接近峰值時。

3.3 抑制清晨覺醒后的血壓驟升

選擇適宜的藥物和給藥方式可有效控制清晨血壓的驟升，從而減少清晨心血管事件的發生。根據患者血壓波動的節律性，選擇能24h控制血壓的長效制劑。如果使用短、中效制劑，一定要按時給藥；可于清晨醒后立即服藥，盡快起效控制血壓以降低其高危性；老年患者清醒后起床動作宜慢、活動量宜小，逐漸過度到適宜的日常生活和工作。特別對喜歡晨練的高血壓患者建議不宜大運動量鍛煉；提倡家庭自我監測管理清晨血壓，如有必要可提供額外的降壓治療。總之，對高血壓的時間生物學和時間治療學的研究，闡明了高血壓患者血壓的生物學節律與靶器官損害的關系，指導臨床選擇合適的藥物及給藥時間，使高血壓患者血壓平穩降低，恢復血壓的正常模式，減少其變異性，有助于減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、腦卒中等心血管疾病的發生。相信隨著研究的深入，時間治療學會在高血壓的治療方案選擇方面發揮更大的作用。

4 展 望

高血壓患者的治療和護理通常忽略疾病進展的生物節律性及其臨床并發癥。動態血壓監測的發展及家庭自測血壓的普及引發了一系列關于心血管系統生物節律的問題，例如夜間血壓下降不足的臨床應對和難于達到晨起血壓的良好控制。為了獲得24h的平穩血壓，遵循血壓本身的生物節律，重新考慮降壓藥的應用是很有必要的。目前國內外已有這方面的研究，初步的相關試驗提供了有意義的結果。但是仍需要大量的臨床試驗來證明這種方法的臨床優越性。況且國內外此方面的護理研究僅限于對患者降壓藥的投用時間和血壓監測上，因此，時間治療學理論對高血壓患者降壓藥劑量、生活方式的干預有重要的指導作用，還有待于進一步的研究。

[1]樊雅靜,路潞.孕次對初產婦第一產程影響的觀察和研究[J].解放軍護理雜志,2007,24(9A):11-12.

[2]童萍.分娩疼痛的護理干預[J].國際護理學雜志,2007,26(5):457.

[3]趙冬.加速我國高血壓防治指南制定的科學化進程[J].中華內科雜志,2004,43(10):723.

[4]劉濤,許華.分娩鎮痛的研究進展[J].國外醫學:婦產科學分冊,2004,31(2):101.

[5]張作民.高血壓病的社區防治[J].中國當代醫藥,2009,16(12):167-168.