65例包裹性膿胸患者的臨床診治體會

黃慶飛 甘晚芳 趙燕云

膿性胸腔積液（膿胸）在臨床上較為常見，近年來，隨著結核耐藥菌株的增加，加之處理不及時，胸腔中大量纖維蛋白沉著于胸腔的臟層和壁層，導致胸膜粘連，包裹性胸腔積液的發病率呈上升趨勢[1]。為了探討胸腔鏡治療包裹性膿胸的臨床效果，現將梧州市人民醫院近年來收治的臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年11月梧州市人民醫院共收治65例包裹性膿胸患者，其中男33例，女32例，年齡15～66歲，平均36.9歲；左側21例，右側44例；43例有結核性胸膜炎病史，22有外傷病史；均有不同程度的心悸、發熱、胸悶、氣短、低蛋白血癥；經胸片及胸部CT檢查提示包裹性胸腔積液，B超定位下穿刺獲膿性液體，胸液常規及生化證實為膿胸。經細菌培養加藥敏試驗，細菌培養11例為厭氧菌感染，5例為大腸桿菌合并綠膿桿菌感染，3例合并支氣管胸膜瘺者為混合感染。全部病例病理診斷為化膿性炎癥改變。

1.2 方法

65例包裹性膿胸患者，采用雙腔氣管插管，取健側90。側臥位，腋下墊枕頭，在腋中線第6肋間作1.5cm切口分離進胸腔，根據胸部CT及B超定位選擇包裹性膿腔中心，用9號針頭試穿抽到膿液后，分別自兩個切口置入胸腔鏡和組織鉗，向四周剝除壁層胸膜上的纖維素膿苔，使胸膜腔完全游離，吸凈膿液及滲血。然后，在胸腔鏡下充分檢查殘腔每個角落，用5%雙氧水、0.5%PVP-碘及大量生理鹽水沖洗胸腔，檢查肺有無病灶及破口并相應處理，在靠近腋前線的部位置入引流管和輸液管作為灌洗管，并妥善固定，縫合傷口。

1.3 術后處理

自灌洗管滴入生理鹽水，同時開放引流管持續引流，待引流液與灌洗液外觀相近后停止灌洗，叮囑患者有意識的咳嗽、深呼吸以減少胸腔的粘連；術后第2天自灌洗管注入含尿激酶的生理鹽水，保留2～4h后開放引流，持續3d；復查胸片，發現肺膨脹良好，無肺漏氣及發熱時，拔出灌洗管及胸管。

1.4 療效評價標準[2]

治愈：B超或CT證實膿液及膿腔完全消失，肺組織膨脹良好，發熱、胸痛、咳嗽、乏力等臨床癥狀消失，無肋間隙變窄或胸廓變形；好轉：膿腔分隔減少，肋間隙變窄不超過2個肋間，胸水吸收超過80%，臨床癥狀改善明顯，肺組織有少部分未膨脹；無效：膿腔分隔來見減少，引流失敗，胸水吸收不足50%，局部肺組織尚存明顯壓縮，肋間隙變窄超過2個間隙或胸廓畸形.臨床癥狀無明顯好轉。

2 結 果

65例包裹性膿胸患者，經過治療均治愈出院；術后6個月復查胸片及胸部CT顯示肺復張好、殘腔消失。胸腔鏡手術時間55～100min，平均78min；術中出血量50～290mL，平均135mL；住院10～29d，平均16.7d；切口Ⅰ期愈合，術后引流管留置1～3周；無持續性漏氣、復張性肺水腫、切口感染等并發癥。

3 討 論

包裹性膿胸一直是臨床上較為難治的疾病，以往的內科治療原則是以抗生素治療和引流排膿兩方面為主互相配合進行，引流包括穿刺引流和閉式引流[3]。但是，對于已經形成纖維包裹、條索、多房分隔的患者，抗生素治療通常難以達到預期效果，引流也難以徹底，而且會使患者的病情進一步惡化[4]。雖然經典的膿腔分離術能明顯提高治療效果，但其創口大，并發癥多，使得治療方案難以抉擇。而梧州市人民醫院應用的胸腔鏡手術治療包裹性膿胸，創口小、并發癥少、術后恢復快，明顯提高了手術的效果[5]。在術后第2天自灌洗管注入含尿激酶的生理鹽水，尿激酶可促進纖維蛋白溶解，特別是對于包裹性膿胸大量沉著的纖維蛋白，有明顯的溶解作用。本組資料中，65例包裹性膿胸患者，經過治療均治愈出院；術后6個月復查胸片及胸部CT顯示肺復張好、殘腔消失。

由此可見，胸腔鏡治療包裹性膿胸的臨床療效確切、創口小、并發癥少、恢復時間快，值得臨床推廣使用。

[1]李勇.纖維板剝脫術治療結核性膿胸的臨床分析[J].中華臨床醫藥雜志,2002,3(6):6132.

[2]王敏.包裹性膿胸的胸腔鏡治療40例臨床分析[J].川北醫學院學報,2004,19(1):165-166.

[3]張位星,黃日茂,何爭鳴,等.電視胸腔鏡的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2009,8(3):6-7.

[4]楊誠,沈立.包裹性胸膜炎20例手術治療體會[J].中外醫學研究,2009,7(8):99.

[5]黃常清,丁衛忠,王鵬航.慢性結核性膿胸的手術治療[J].中國醫藥導報,2008,(11):163.