外傷性脾破裂48例非手術治療探討

宋 斌 張國云 霍彥平

河南省鄭州市中心醫院普外科（450007）

在腹部閉合性損傷中，脾破裂最為常見。脾破裂的傳統治療方法為脾切除術，但隨著現代醫學的深入研究，發現脾臟具有重要的生理功能。非手術治療脾破裂已成為保留脾臟的一個重要手段。本文對鄭州市中心醫院2003年5月至2008年8月非手術治療48例脾破裂的資料進行分析。

1 對象和方法

1.1 對象

本組48例患者中，男37例，女11例，年齡12～50歲，平均31歲。傷后就診時間1h～5d。受傷原因：交通事故19例，墜落傷15例，拳或足擊傷9例，重物壓榨傷2例，摔傷3例。其中合并四肢骨折2例，肋骨骨折5例，左腎挫傷3例。本組患者均有左上腹痛，無或有輕度腹膜刺激征。就診時血液動力指標穩定，或經輸血200～400mL后血液動力學指標穩定（收縮壓＞90mmHg）。所有患者均經B超或CT確診。脾破裂程度按Gall和Scheel分型[1]，Ⅰ型20例，Ⅱ型28例。

1.2 方法

①動態觀察病情變化，嚴密監測生命體征。入院12h內每半小時測1次血壓和脈搏，若相對穩定，12h后改為每小時1次，48h后改為4～6小時1次，3d后改為每8小時1次。②應用止血藥及抗生素，維持水電解質平衡，血液動力學指標不穩定時輸血。③定時反復體檢以了解有無活動性出血及合并腹內其他臟器損傷。④絕對臥床休息2周以上，給予緩瀉劑，保持大便通暢，避免大便時過度用力。⑤入院后禁食2d，2d后改為流質飲食，1周后改為半流質飲食，逐漸恢復至普食。

2 結 果

本組48例患者中除8例因非手術治療過程中出現活動性出血而中轉手術治療外，其余40例均非手術治療成功，成功率83.3%。平均住院17d（14～20d）。8例中轉手術治療患者亦痊愈出院。出院后隨訪2～24個月無1例出現并發癥。其中38例出院后6個月經CT復查脾破裂愈合良好。

3 討 論

近代醫學研究成果將傳統觀念中把脾、闌尾和扁桃體并列為人身上3個無用之物可以隨便切除的看法完全推翻。目前認為，脾臟是一個有著許多重要生理功能的器官，擁有強大的抗感染、抗腫瘤的免疫功能，對維持人的生命與健康有著重大價值。傳統觀念認為，脾破裂一旦確診必須手術切除。而脾切除后會產生一系列免疫功能障礙。脾切除后，白細胞吞噬素、血清IgG、IgM水平及肝枯否細胞吞噬功能下降，可發生全身性兇險性感染，病死率極高，可達50%～70%[2]。故現代醫學對于脾破裂的基本處理原則是盡可能保留脾臟及其功能[3,4]，而隨著醫學影像學技術的提高及監護手段的不斷完善，使非手術治療脾破裂成為可能，從而減輕了保脾手術給患者帶來的身心痛苦及經濟負擔。

非手術治療脾破裂成功與否取決于脾損傷的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強弱、止血藥物的療效。非手術治療脾破裂成功與否首先決定于對適宜非手術治療病例的選擇，必須嚴格掌握適應證。筆者認為按以下適應證選擇施治對象，非手術治療較為安全有效：經B超或CT確診脾破裂為Ⅰ、Ⅱ型；生命體征及血液動力學指標穩定，或經輸血200～400mL后穩定者；無合并腹腔內其他臟器損傷；腹腔內積血較少；腹膜刺激征較輕或無；兒童脾損傷的非手術治療效果優于成人，其適應證可適當放寬[5]；年齡＞55歲者因脾臟結構老化，被膜變薄及彈性蛋白減少等使非手術治療失敗的危險性增加。

在非手術治療過程中，必須密切觀察病情變化和連續監測生命體征、血液動力學指標等，以便及時發現危險，能夠適時中轉手術治療。本組8例中轉手術者均及時發現病情變化，中轉手術治療成功。在各種監測手段中，血液動力學的監測尤為重要，其穩定與否可作為中轉手術的標準之一。在非手術治療期間，還應動態監測血紅蛋白及紅細胞比容等指標，失血引起的血紅蛋白、紅細胞比容及心率的變化可出現在血壓下降之前，可作為預警信息。同時還應反復查體，注意腹部癥狀及體征的變化，以了解有無活動性出血及合并腹內其他臟器的損傷。定期復查B超或CT以了解脾臟愈合的情況。延遲性脾破裂一般發生在傷后2周以內[6]，所以，非手術治療期間應嚴格臥床休息2周以上，本組患者有1例于治療第5天擅自下床活動，致使脾包膜破裂活動性出血而中轉手術。非手術治療期間應避免咳嗽、大便用力等增加腹壓的動作。

在非手術治療期間，如出現血壓下降、心率加快、血紅蛋白及紅細胞比容進行性下降，則提示存在活動性出血，應及時中轉手術，不可延誤手術時機。脾臟的功能雖然重要，但它還不像心、肝、腎、肺等重要生命器官那樣一刻也不能停止工作。因此非手術治療應在“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下進行。

[1] 吳孟超. 腹部外科學[M] . 上海：上海科學技術文獻出版社,1992：533-536.

[2] 瞿全.脾切除后兇險性感染的預防和處理[J] .外科理論與實踐,2007,12(2)：116-118.

[3] 何津,馬龍濱,張景華.原發性脾腫瘤致自發性脾破裂7例分析[J] .中國實用外科雜志,2009,29(6)：509.

[4] 張永東,劉星.脾動脈瘤自發性破裂1例[J] .中國當代醫藥,2009,16(9)：114.

[5] 安寶榮,葛麗榮,閻偉,等.兒童外傷性脾破裂的非手術治療及護理[J] . 中國實用醫藥,2008.,3(11)：188.

[6] 李鳴.多發傷伴延遲性脾破裂診治體會[J] .中華中西醫雜志,2008,9(6)：484-486.