高齡患者髖關節置換的圍手術期處理

劉光通

河南省汝陽縣中醫院自2006年3月至2009年6月對30例75歲以上的高齡患者行髖關節置換手術，無嚴重并發癥產生，近期隨訪效果好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男12例，女18例，75～92歲，平均83.5歲。病因：股骨頸骨折26例，股骨粗隆間骨折2例，髖關節骨性關節炎2例。基礎病：高血壓病16例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14例、心律失常4例、糖尿病6例、腦梗死后遺癥3例、慢性支氣管炎7例，其中12例（25%）合并兩種以上的基礎病，最嚴重的1位患者同時存在5種基礎病。ASA評分[1]：Ⅰ級14例、Ⅱ級9例、Ⅲ級5例、Ⅳ級2例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

完善檢查，包括心電圖、血糖、血脂、肝功、腎功檢查，全面了解心、腦血管情況及肝腎功能狀態，綜合評價患者對手術的耐受能力。根據不同的基礎病及檢查結果，請內科盡快會診，及時治療，盡可能使其主要臟器功能符合手術要求。①對半年內發生腦出血或腦梗死患者不宜手術治療，但在半年以上穩定性的腦血管疾病，在給予必要的藥物治療后，仍可進行手術。②對高血壓患者血壓控制在150/100mmHg以下；對有心律失常患者進行24h動態心電圖檢查，確定心律失常的類型及嚴重程度，對癥治療，以控制嚴重的心律失常。但對心絞痛控制不良，6個月內發生心肌梗死和腦血管意外，心功能不全Ⅲ級或Ⅲ級以上患者，不宜手術。③對慢性支氣管炎患者應給予抗生素預防性治療并測定肺功能狀態，有嚴重肺功能不全患者手術要慎重。④糖尿病患者血糖控制在10～8mmol/L以內即可手術，注意不要把血糖降的太低，以免誘發心腦重要臟器的損害。本組術前等待及內科治療時間4～20d，平均 7 d。

1.2.2 手術方法

本組30例患者，采用連續硬膜外麻醉24例，全身麻醉6例。患者取側臥位，髖關節后外側切口，人工雙動股骨頭置換8例，骨水泥型人工全髖關節置換13例，混合型人工全髖置換7例，非骨水泥型人工全髖關節置換2例。術中進行心電監護，在使用骨水泥前要進行髓腔充分沖洗，填塞骨水泥時要注意血壓波動，在整個手術過程中都要動作輕柔。

1.2.3 術后處理

對內科基礎病較多、復蘇困難者，術后立即送ICU監護，次日病情穩定后轉回病區，積極治療原發內科疾病，同時重點防治上消化道出血、傷口感染及下肢深靜脈血栓形成。術后第1天可將床頭升高，鼓勵患者做股四頭肌肌力訓練及足踝關節功能鍛煉；次日拔除引流管，鼓勵患者坐起，深呼吸鍛煉，主動屈髖，但忌屈髖＞90°及盤腿動作；術后第2～3天，練習床邊站立；術后第4天起，扶拐不負重行走；逐步增加活動量，3個月后復診。

2 結 果

經12～40個月（平均26個月）的隨訪，本組患者無1例發生死亡，術后3～6個月恢復生活自理。Harris評分70～94分，平均88分。術后出現心肌梗死5例，腦梗死2例，深靜脈血栓5例，經藥物治療均痊愈出院。股骨干上段劈裂骨折2例。本組未發現嚴重致死性肺栓塞、腦梗死患者。

3 討 論

3.1 手術時機

80歲以上老年人功能衰退，基礎病（內科病）多，一旦髖部骨折，1年內保守治療組病死率高達34 7%，而手術組病死率為17%[1]。這些患者大多伴有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等慢性疾病，使得治療情況變得復雜，能否手術治療及如何在圍手術期綜合治療是值得探討的問題。很多醫師對高齡患者能否耐受手術及安度圍手術期有顧慮而放棄手術，我們的體會是只要積極治療術前并存癥，進行術前耐受力評定，將其主要臟器疾病調節到較好的水平，選擇好手術時機，手術是安全可行的。但在創傷反應期和嚴重的并存癥未改善前應暫緩手術，以減少并發癥和病死率，提高手術的成功率。本組病例傷后至手術期為4～20d，平均7d。而對短期內難以穩定的合并癥癥，拖延時間，長期臥床反而不利，可在積極治療的同時，慎重而不失時機地選擇手術，大多數病均能渡過危險期。

3.2 麻醉及手術方案的選擇

①麻醉選擇：以硬膜外阻滯為首選。Mckenzin研究表明硬膜外阻滯下，血壓和中心靜脈壓輕度降低，可減少手術野滲血，有利于手術操作；硬膜外阻滯下交感神經麻痹，動靜脈擴張，下肢血流灌注增加，可減少術后深靜脈血栓并發癥[2]。當然對于ASⅢ級，全身情況較差，心肺功能嚴重受損及夾雜多種其他疾病的高齡患者，應采用全身麻醉，以策安全。②手術方案的選擇：李佛保等[3]比較了人工骨頭置換術和THA治療股骨頸骨折的療效后發現，術后按照Harris評分標準，THA組功能優良率達97%，人工股骨頭置換組僅為83%。由于人工股骨頭置換術后易發生髖臼軟骨磨損和中心性脫位等并發癥，引起關節疼痛和手術失敗，所以對高齡患者股骨頸骨折，根據全身條件盡可能選擇人工全髖關節置換手術治療。而對體質較弱、年齡＞80歲、生存期限較短或全身情況較差、伴有多種內科疾病但可耐受手術，且髖臼退行病變輕、沒有嚴重骨質疏松，可選人工雙動股骨頭置換術。假體的選擇應首選骨水泥型，高齡患者常有明顯的骨質疏松，骨代謝慢，非骨水泥假體長入能力差，不利于早期活動，而高齡患者再次更換假體的機會也相對較少。

3.3 術后并發癥及預防

①術后早期并發癥：高齡患者由于麻醉、手術創傷、失血等影響，易產生機體內環境紊亂，誘發合并疾病發作，術后應加強心電監護，控制好輸液量，檢測電解質和酸堿平衡，常規應用H2受體阻滯劑預防上消化道出血。②高齡患者肌力減退且多合并心肺功能障礙，靜脈血流緩慢，易形成下肢靜脈血栓。術后需要抬高患肢，密切觀察患肢腫脹情況，淺靜脈有無怒張，疼痛，皮膚顏色，對可疑病例行多普勒超聲檢查，明確有無血栓形成，大小及部位，以便作出相應處理。藥物主要是應用低分子肝素類藥物，可降低關節置換術后下肢深靜脈血栓發生率至少70%，同時出血的發生率較低[4]。③感染：常見的感染有切口感染、呼吸道感染和泌尿系感染，預防措施包括術中嚴格無菌操作、減少手術暴露時間、徹底止血、反復沖洗，術后使用負壓引流和常規使用抗生素。對于肺部和泌尿系感染預防主要采取鼓勵患者深呼吸、翻身、咳痰，術后早期坐立和保持陰部清潔，鼓勵自主排尿等。

對于大部分高齡患者，只要達到一個相對較好的狀態是可以接受全髖關節置換的，但必須有經驗豐富的內科醫師的配合和支持，及時處理術中或術后出現的各種情況。另外手術操作要熟練，手術速度快，減少術野暴露時間，能有效地預防術后并發癥，可提高人工關節置換的優良率。

[1]卡納爾(美)主編,盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:2134.

[2]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版,1996:823-825.

[3]李佛保,盛璞義,韓士英,等.人工股骨頭置換與全髖關節置換術治療股骨頸骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(3):152-154.

[4]Warwick D,Harrison J,Whitehouse S,et al.A randomized comparison of a fot pump and low-molecular-weight heparin in theprevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(406):344-351.