60例老年急性闌尾炎的正確診斷與合理治療分析

李敬顯 王桂榮

急性闌尾炎是外科臨床常見病多發病，其中老年急性闌尾炎約占4%。老年急性闌尾炎臨床表現不典型，初期極易誤診漏診，后期常因未能及時診斷治療，并發闌尾穿孔，急性彌漫性化膿性腹膜炎，甚至敗血癥、休克或者加重原有心肺腦等系統基礎疾病而導致死亡[1]。因此，全面準確地認識老年急性闌尾炎患者臨床特點，對老年急性闌尾炎的及時診斷和正確治療具有重要意義，筆者對河南省南樂縣人民醫院2005至2008年60例60歲以上的老年急性闌尾炎患者臨床特點分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男40例，女20例，年齡60～84（平均69.5）歲。發病時間4h～7d。臨床表現以腹痛為主要癥狀者50例，占83.3%；轉移性右下腹痛24例，占40.0%；惡心36例，占60.0%；嘔吐28例，占46.7%；典型右下腹有固定壓痛者22例，占36.7%；闌尾穿孔25例，占41.7%。

1.2 輔助檢查

①體溫：入院時體溫正常者35例，占58.3%；38℃以上者19例，占31.7%；39～40℃ 6例，占10.0%。②血常規血WBC計數（10.0～20.0）×109/L，者24例，占40.0%；WBC計數＞20.0×109/L以上者8例，占13.3%。③尿常規示：尿糖陽性者8例，占13.3%。④心電圖：心律失常者22例，占36.7%。⑤胸片示：肺紋理增粗者10例，占58.3%。

1.3 合并癥

術前合并其他疾病者35例，占58.3%；其中高血壓13例，心臟病10例，呼吸系統疾病6例，糖尿病9例，肝炎3例，貧血2例。

2 結 果

手術治療42例，占70.0%；非手術治療18例，占30.0%。治愈59例，死亡1例，原因為敗血癥、全身衰竭。術后并發切口感染6例，占10.0%肺部感染15例，占25%；泌尿系感染6例，占10.0%；心功能不全6例，占10.0%。

3 討 論

3.1 臨床和病理特點

因老年人疼痛感覺反應遲鈍，疼痛閾值升高，加上年老體衰，有些伴有耳聾、眼花、失語等，臨床表現不典型，主訴不強烈，病史不可靠老年人腹部肌肉松弛，脂肪多，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等體征不典型臨床表現輕而病理改變卻很重，有時體溫不升，血象不高，因此，老年人急性闌尾炎極易誤診和誤治[2]。又由于老年人各臟器發生退行性變，功能減退，主要臟器代償能力及免疫功能低下，闌尾壁也萎縮等，淋巴濾泡逐漸變化消失，闌尾腔變細，一旦感染，發展較快，易化膿穿孔。加之老年人常伴發心血管病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、腎功能不全等，這些合并癥常常掩蓋了闌尾炎的表現，并限制了進一步的臨床檢查，故病情復雜嚴重岡。從本組60例患者的臨床癥狀和體征分析，有劇烈腹痛者10例，占16.7%；有腹痛和隱痛者50例，占83.3%；轉移性腹痛的23例，占38.3%，闌尾穿孔率為40.0%；腹部檢查有右下腹固定壓痛及反跳痛占35.9%，10例觸及炎性包裹包塊發病時間最短為4h。說明老年人急性闌尾炎患者腹痛癥狀多不典型或不劇烈，轉移性腹痛病史不明顯起病有時急，病勢發展快，闌尾穿孔率高。右下腹固定壓痛仍是老年人急性闌尾炎診斷的一項重要指標。

3.2 診斷

老年患者就診時，對于病史的提供往往較為復雜，癥狀多，致使部分患者診斷困難，延誤治療，病情加重。程林[3]認為老年闌尾炎也有與青壯年闌尾炎相同的一面，絕大多數是以腹痛為多見的，反跳痛與肌緊張也是一樣，只是出現晚些，在闌尾化膿或穿孔出現。因此，診斷時應注意：①注意耐心詢問其病史及檢查。②動作輕柔，爭取患者配合。③借助輔助檢查特別是B超及血象。④個別診斷困難者應考慮做腳腹片檢查，有助于鑒別腸梗阻、胃穿孔等。⑤如已出現彌漫性腹膜炎癥狀，可考慮腹穿抽液借以明確診斷。治療治療仍以手術為主，因為盡管老年人器官衰退、手術耐受力差，但若不清除病灶，抗生素仍難以生效，特別是穿孔已形成腹膜炎者。早期手術是治療老年急性闌尾炎成功的關鍵，楊平等[1]也認為老年闌尾炎診斷一旦成立，應盡早手術剖腹切除闌尾，年齡大本身并非外科手術禁忌證。

因此，筆者體會：①老年人急性闌尾炎一旦確診，又沒有明顯禁忌證時，應在積極治療合并癥和減少并發癥的前提下，積極完善術前準備抓緊時間糾正脫水、電解質紊亂、酸堿平衡失調及進行有效抗生素治療等。②有休克要早期發現，積極治療，并立即手術。手術探查要認真仔細。術后應選擇有效廣譜抗生素治療，腳部加用腹帶，防治合并癥。③老年人術后腸功能恢復相對較慢，機體抵抗力較差，合并癥較多，加強術后護理，鼓勵早期下床活動，也是提高治愈率的一個重要環節[4,5]。

[1]楊平,譙機,黎洪昌,等.老年闌尾炎手術85例療效觀察[J].中國強治學雜志,2005,5(15):2878-2879.

[2]狄文廣,于振宇.老年闌尾炎180例臨床特點分析[J].中華中西醫學雜志,2006,4(5):17-18.

[3]程林.老年闌尾炎的強治體會(附129例病例分析)[J].攀枝花醫藥,2002,24(2):14-15.

[4]馬強云.24例老年闌尾炎誤診分析[J].臨床誤診誤治,2006,6(4):48-49.

[5]楊春明.現代急診外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:637-647.