甲狀腺腫瘤患者136例臨床觀察

孫貴林

甲狀腺腫瘤是一組發病率較高的疾病，尸解發現的甲狀腺癌發病率為4.5%～28.4%，甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的0.2%，約占甲狀腺疾病的4%，為分化較好的腺癌[1]。本文觀察2005年6月至2009年6月以來大慶市肇州縣人民醫院136例甲狀腺腫瘤手術患者的臨床資料，分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

136例甲狀腺腫瘤患者，男56例，女80例；平均年齡（55.9±14.0）歲。病程最短8d，最長13年，平均4.8年。就診時出現的主要癥狀：頸部包塊72例，一側頸部腫大30例，頸部疼痛不適18例，聲嘶16例。

疾病種類：良性甲狀腺腫瘤96例，其中甲狀腺腺瘤59例，單發38例，多發21例；甲狀腺囊腫37例。惡性甲狀腺腫瘤40例，占甲狀腺腫瘤的29.41%，其中甲狀腺乳頭狀癌25例，濾泡性癌8例，乳頭狀癌和濾泡性癌混合型4例，髓樣癌1例，未分化癌2例。40例惡性甲狀腺腫瘤患者中一側淋巴結轉移17例，雙側轉移12例，縱隔淋巴結轉移1例，10例未見頸部淋巴結轉移。所有患者術前甲狀腺功能正常。

1.2 方法

甲狀腺癌患者，一側甲狀腺葉全切加選擇性頸清掃術24例；一側甲狀腺葉全切加同側根治性頸清掃術11例；一側甲狀腺全切加峽部切除加對側甲狀腺部切除加雙側改良頸清掃術3例；甲狀腺大部分切除加縱隔淋巴結清掃術1例。所有甲狀腺切除患者均做喉返神經解剖，術中給以保護。

良性腫瘤患者，單純甲狀腺腺瘤切除71例；患側甲狀腺葉次全切除術21例；一側葉全切加峽部切除4例。其中3例術前診斷為甲狀腺囊腫，術中冷凍快檢證實為乳頭狀癌，選擇一側甲狀腺葉全切加選擇性頸清掃術。

2 結 果

所有患者無術后出血、甲狀腺功能減低癥狀；11例出現聲嘶（均為甲狀腺癌患者），其中7例1～3個月恢復正常發聲，喉鏡檢查聲帶活動良好，4例6個月后對側聲帶代償。14例術前有聲嘶的甲狀腺癌患者術后10例聲嘶好轉。所有患者無傷口感染發生。40例甲狀腺癌患者，術后隨訪1年25例，3年10例，5年5例，到目前為止，均未發現復發。

3 討 論

甲狀腺腫瘤是常見病、多發病，手術是治療甲狀腺腫瘤的主要手段和有效方法。但是，甲狀腺手術較容易發生誤診和并發癥。因此，開展甲狀腺手術應注意以下幾方面。

3.1 術前診斷

提高對甲狀腺腫瘤生物學特性的認識疾病發病年齡輕，腫塊存在時間長，生長緩慢，常無惡性腫瘤的局部及全身表現。重視甲狀腺腫瘤的鑒別診斷。除與結節性甲狀腺瘤、慢性甲狀腺炎進行鑒別外，還需與頸淋巴結炎、頸淋巴結核相鑒別。甲狀腺結節如出現下列情況時應考慮癌變的可能：①兒童的甲狀腺結節和成年男性甲狀腺內的單發結節。②多年存在的甲狀腺結節短期內明顯增大、變硬、疼痛伴聲音嘶啞或有壓迫周圍器官癥狀者。③有頸部放射線治療史者。④頑固性腹瀉，伴有面部潮紅或多發性面神經痛，血鈣素增高者。⑤腫物表面粗糙不平或有結節者腫物活動明顯受限者。

3.2 手術方式的選擇

術前對全部病例進行B超檢查。超聲波儀器為阿洛卡SSDO500型，7.5MHz探頭，按常規進行甲狀腺掃描。對超聲波顯像表現類型主要觀察如下8項：①形態是否規則；②邊界是否清晰；③邊緣是否整齊；④邊緣是否有聲暈；⑤內部回聲是否均勻；⑥內部有否細小鈣化灶；⑦有否向周圍組織浸潤（蟹足樣改變，前頸部肌群斷裂）；⑧周圍淋巴結有否腫大。在B超引導下進行細針穿刺細胞學檢查，細胞學診斷由專職病理醫師擔任。細胞良惡性程度按Ⅰ～Ⅴ級順序[2]。臨床上甲狀腺腺瘤與癌尤其早期癌難以鑒別，甲狀腺單發結節15.6%～28.7%病理檢查為甲狀腺癌，為避免病變切除不完全，易復發，甲狀腺腺瘤手術切除范圍應足夠大。除非術中行冷凍檢查證實為單純腺瘤，做單純腫瘤摘除，否則應常規患葉切除。對頸部無淋巴結轉移的甲狀腺癌患者行一側甲狀腺葉全切加選擇性頸清掃術；淋巴結陽性患者選擇一側甲狀腺葉和（或）峽部切除加根治性頸清掃術。甲狀腺良性腫瘤手術除腫瘤大或惡性腫瘤外，一般應選低弧形切口，兩側對稱，切開皮膚，皮下組織用電刀，游離皮瓣或游離少許，不切斷頸前肌群，減少出血和損傷。

3.3 注意并發癥的產生

①術中術后呼吸困難和窒息：最常見的原因是氣管軟化，術前應做氣管軟化，采取應對措施；②術后出血；③甲狀腺功能低下：術后常規檢查甲狀腺免疫抗體全套；④低鈣血癥；⑤甲狀腺危象。為避免這些并發癥的發生，術前應詳細詢問病史，包括服藥史(特別是阿司匹林及其他抗凝藥物)及異常出血史。進行全面的體格檢查，行甲狀腺功能測定以了解甲狀腺功能狀態，常規測定血鈣和血磷;常規行胸片檢查及喉鏡檢查聲帶，做氣管軟化試驗。術后要加強觀察和護理，及時發現和處理相關問題，盡可能避免和減少嚴重并發癥的發生，以保證手術效果。

[1]裘法祖.對提高甲狀腺癌診斷認識的幾點意見[J].實用外科雜志,1986,6(5):225.

[2]劉紅,沈雋,中圓誠.甲狀腺腫瘤術前各種診斷方法的臨床意義[J].上海醫科大學學報,2000,3(27):133.