中心靜脈導(dǎo)管灌注香菇多糖治療肺癌惡性胸水療效觀察及護(hù)理

龐艷玲

惡性胸水是惡性腫瘤侵及胸膜導(dǎo)致的滲出性病變，晚期肺癌患者多伴惡性胸水，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，無特殊治療多于6個(gè)月內(nèi)死亡。我們于2006年1月至2008年12月，采用中心靜脈穿刺置管術(shù)引流并灌注香菇多糖治療肺癌惡性胸水，同時(shí)給予積極護(hù)理，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月至2008年12月期間，在平頂山市第二人民醫(yī)院住院治療的肺癌并發(fā)惡性胸水患者64例，均經(jīng)過細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為腫瘤所致胸水，其中男39例，女25例，年齡42～71歲，平均年齡54.79歲，其中腺癌44例，鱗癌10例，鱗腺混合型4例，低分化4例，未分型2例；TNM分期：Ⅲ期40例，Ⅳ期24例。胸水量利用胸部X線片采用前肋計(jì)算法[1]：積液在第四前肋以下者為少量，超過第二前肋者為大量，介于二者之間者為中等量胸腔積液。64例患者大量積液者38例，中等量積液者26例，均有不同程度的呼吸困難。所有病例的Kanofsky評(píng)分均＞50，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。

1.2 方法

中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管：經(jīng)B超定位，在定位點(diǎn)行常規(guī)消毒，局麻后先給予穿刺針插入胸腔，回抽有胸水后，將金屬導(dǎo)絲通過穿刺針中間空腔插入胸腔內(nèi)，拔出穿刺針，金屬導(dǎo)絲仍留胸腔內(nèi)，用擴(kuò)張管沿著金屬導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚，擴(kuò)張皮膚后拔出，然后將中心靜脈導(dǎo)管沿金屬導(dǎo)絲插入胸腔10～15cm，后拔出金屬導(dǎo)絲，并縫2針固定導(dǎo)管于胸壁皮膚上，予紗布覆蓋，接引流袋引流胸水。分次引流胸水，患者取臥位，緩慢引流胸水，記錄引流量，觀察其顏色、性狀等，并檢查胸水生化及腫瘤標(biāo)志物CEA等。第1天引流量不超過800mL后夾管，目的是防止肺快速?gòu)?fù)張后所致急性肺水腫或縱隔擺動(dòng)。第2～3天盡可能引流排盡胸水，經(jīng)B超或X線檢查證實(shí)肺已擴(kuò)張，積液基本排盡時(shí)，取香菇多糖4mg溶于生理鹽水20mL中經(jīng)引流管逆行注入胸腔，然后用肝素生理鹽水封管，夾閉導(dǎo)管并囑患者變換各種體位，使藥物遍及整個(gè)胸腔，48～72h后再引流胸腔積液，如液體仍較多可1周后再次注射香菇多糖4mg，如此反復(fù)進(jìn)行，待胸水控制后拔管。同時(shí)觀察用藥后不良反應(yīng)包括發(fā)熱、胸痛、胸悶、皮疹及惡心、嘔吐等癥狀；治療前后胸片及B超檢查觀察胸水量，外周血象及肝腎功能變化。

1.3 療效評(píng)價(jià)

據(jù)胸片和B超等影像學(xué)診斷，按照WHO癌性滲液療效制定標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解（CR）：胸腔積液及腹水消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液及腹水顯著減少（超過l/2）并維持4周以上；無效（NC）：積液未能控制或病情加重，30d內(nèi)仍需抽液。以CR+PR計(jì)算治療有效率。

2 結(jié) 果

2.1 療效觀察

本組CR 16例，PR 35例，NC 13例，有效率79.69%，引流時(shí)間7～21d，平均14.37d。引流量1700～5700mL，平均3000mL。拔管后傷口2～3d內(nèi)痊愈，無1例發(fā)生引流口感染及竇道或經(jīng)引流口腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.2 不良反應(yīng)

本組中4例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)胃甲氧氯普胺和格拉司瓊注射液止吐處理后緩解；2例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，予還原性谷胱甘肽注射液保肝治療后轉(zhuǎn)為正常；4例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，3例出現(xiàn)不同程度的胸痛或胸部不適，予消炎鎮(zhèn)痛藥后正常；所有病例治療前后外周血象及肝腎功能無明顯變化。

3 護(hù) 理

3.1 中心靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理

置管前應(yīng)做好患者的心理護(hù)理：向患者講解胸腔穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管的目的、方法以及注意事項(xiàng)，取得患者的配合，同時(shí)增強(qiáng)患者的自信心，消除緊張、恐懼心理；在穿刺進(jìn)胸腔接引流袋前夾閉導(dǎo)管，防止外界空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸；穿刺成功后導(dǎo)管末端接引流袋，外留導(dǎo)管順時(shí)針盤旋固定于腋?jìng)?cè)胸壁上，避免睡眠時(shí)壓迫導(dǎo)管。

3.2 中心靜脈導(dǎo)管引流護(hù)理

要經(jīng)常巡視病房，防止患者引流管滑脫、扭曲，保障引流管通暢。若引流不暢，及時(shí)檢查引流管是否脫出、漏氣或者堵塞。同時(shí)密切觀察引流液的顏色和性質(zhì)，并做好記錄。引流完畢，引流管開口須用肝素帽蓋好，防止污染。

3.3 中心靜脈導(dǎo)管灌注護(hù)理

胸腔灌注后，向患者解釋更換體位的目的、方法及意義，取得患者的配合。囑患者取平臥位，及時(shí)更換體位，以利藥液與胸膜腔充分接觸以達(dá)到最佳治療效果。灌注后出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，要及時(shí)對(duì)癥處理。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，支持營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高免疫力。

4 討 論

香菇多糖是一種生物免疫調(diào)節(jié)劑，主要是通過促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的增殖，提高T細(xì)胞和NK細(xì)胞的免疫活性，增加LNK細(xì)胞的產(chǎn)生，活化巨噬細(xì)胞，激活腫瘤壞死因子的產(chǎn)生及機(jī)體依賴性巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用而間接起到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用[3]。并可產(chǎn)生化學(xué)性炎癥使胸膜腔閉塞達(dá)到控制胸水的目的。

根據(jù)臨床觀察及護(hù)理我們認(rèn)為，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)灌注香菇多糖治療肺癌惡性胸水有以下優(yōu)點(diǎn)：①置細(xì)導(dǎo)管引流可迅速解除對(duì)肺組織及心血管的壓迫，創(chuàng)傷小，灌注藥物方便，患者易接受。②避免了反復(fù)穿刺，還可根據(jù)病情需要隨時(shí)開閉引流、決定置管時(shí)間，能較徹底地引流胸水及注藥。③胸腔內(nèi)灌注香菇多糖的濃度較高，藥物可經(jīng)胸膜吸收進(jìn)入血液循環(huán)，直接調(diào)節(jié)人體的免疫機(jī)制，對(duì)腫瘤產(chǎn)生“雙路徑”的治療作用，且不良反應(yīng)少。同時(shí)我們認(rèn)為：注重胸腔留置導(dǎo)管護(hù)理，確保護(hù)理引流順暢，徹底引流胸水及灌注后的體位護(hù)理是惡性胸水治療成功的關(guān)鍵，也是提高患者生活質(zhì)量的有效保證。

[1]張紀(jì)良,劉定義.重組白介素-2與順鉑聯(lián)合胸腔內(nèi)注射治療惡性胸水的療效觀察[J].中外醫(yī)療,2008,27(15):104.

[2]周際昌,儲(chǔ)大同,孫燕,等.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:46-47.

[3]李柳寧,劉偉勝,徐凱,等.中醫(yī)辨證施治結(jié)合化療對(duì)中晚期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后因子的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(8):575-579.