椎弓根釘內固定加360°植骨治療胸腰椎骨折的臨床觀察

廖勁松 劉松 李小華 鄭煒

(湖南省臨湘市中醫院骨科 湖南 臨湘 414300)

椎弓根螺釘具備三維空間多種矯正力,使過去認為十分困難脊柱骨折的解剖復位成為可能。由于優點顯著,近年來椎弓根螺釘系統已廣泛用于胸腰椎骨折。現對我科2005年10月至2008年10月采用椎弓根釘系統復位內固定加人工顆粒骨及自體骨行360°植骨治療30例胸腰椎骨折患者取得的良好效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計30例,均為我院2005年10月至2008年10月采用椎弓根釘系統復位內固定加人工顆粒骨及自體骨行360°植骨治療的胸腰椎骨折患者。男18例,女12例,年齡22～53歲,平均(39±3.6)歲。致傷原因:14例為高處墜落傷,11例為車禍傷,另外5例為重物壓砸傷。骨折節段胸116例,胸127例,腰111例,腰26例。骨折類型按AO分類方式,A類14例,B類12例,C類4例。不全癱19例,全癱4例,無明顯神經癥狀7例。手術距受傷時間2h～5d。

1.2 手術方法

全麻,俯臥位,常規消毒,以術前定位傷椎體表標志為中心作后正中切口,顯露傷椎及其上下各一椎的棘突,椎板、關節突及橫突根部。若“人字嵴”明顯,最好采用“人字嵴”法選好進針點,或采用腰椎為上關節突外緣垂直線與橫突中點水平線交點,胸椎為上關節突下緣,橫突基底附近,關節中心外側約3mm處為進釘點,置入4枚椎弓根螺釘，安裝連接桿。根據椎體壓縮情況，撐開連接桿，C型臂透視,椎體復位良好后,對于椎管內骨塊占位＞30%的常規行椎板開窗探查突向椎管的骨片復位情況。拆除一側撐開棒,經該側椎弓根鉆孔;將人工顆粒骨及椎板、棘突碎骨塊用斯氏針植入椎體內,盡量填塞充分,植入椎體前方,裝上撐開棒,再同法植另一側。修整傷椎兩側關節突,將人工骨顆粒及自體骨小骨塊植入關節間隙及周圍,連接橫桿。

2 結果

本組經6～24個月隨訪,4例全癱患者神經癥狀有2例改善,19例不全癱患者中,15例完全恢復正常工作及生活,4例部分恢復,扶拐行走,生活尚可自理,攝X線片測定斷釘1例、復位高度丟失2例、感染1例。

3 討論

當患者的胸腰椎骨折處于嚴重階段時,盡管能采取椎弓根螺釘穩定以及復位的措施處理,但這些只是過程中的手段,實現植骨融合才是最終的治療目的[1］。椎體內存在的被擠壓破壞的骨小梁系統會使椎體內出現大小不一的空隙,形狀為“蛋殼樣”椎體。胸腰椎骨折通常需要做早期內固定,可運用椎弓根釘系統手段實現,這種固定具有較多的意義:促進椎管正常力線的恢復,改善傷椎高度,消除脊髓和神經根的遭受壓迫,有利于神經功能的盡早恢復[2］。此外,對于避免脊髓和神經根的繼發損傷也有著較大的積極作用。本次研究中,選用人工骨顆粒和自體骨塊行椎體植骨,對幫助前中柱的生物力學性能恢復效果明顯,可降低載荷的承擔,這是決定內固定成功的關鍵。

小關節突是胸腰椎椎間的唯一關節,其在脊柱穩定性中發揮了極為重要的作用。醫學資料顯示,小關節突承擔了30%的脊柱負荷,且小關節突關系著脊柱各個方向的活動[3］。對小關節突間進行植骨后能實現骨性融合,使得小關節在各個方向的活動受到限制。根據臨床資料來看,上橫突間椎骨發揮的作用常常是有限的,而脊柱后路融合的最佳部位是小關節突,這是因為小關節突有較高的植骨融合率。專家提出在椎體內空隙發生骨愈合的概率極低,由于無法迅速重新建立前中柱的穩定,保證后路內固定負載的連續性,將造成內固定失效以及矯正度丟失[4］。部分學者認判定引起后期復位丟失的原因是椎體骨折復位后殘留的骨缺損引起,認為經椎弓根植骨至椎體來填充骨缺損,避免復位丟失,更加體現了植骨融合的作用[5］。

運用人工骨顆粒和自體骨碎塊混合植骨意義:(1)采用人工骨顆粒的橋接作用造成骨細胞完成骨的爬行替代更加方便,及時消除蛋殼樣變,盡早實現骨折椎體的穩定,而椎體前柱的支撐使得內固定的承受應力大幅度降低,當內固定的承受應力超過極限時引起疲勞斷裂。(2)混合植骨和骨水泥椎體成形術相比,具有安全性高、無放熱、親和性好、無副作用等優點[6］。(3)可滿足大量植骨材料的要求,防止出現因取自體髂骨而造成供骨區出現疼痛等異常反應。(4)對胸腰椎骨折實現椎弓根固定,需要對傷椎采取措施強化處理。

采用傷椎椎弓根椎體內植骨能夠促進骨缺損的重建,盡快改善前柱的穩定性,在避免內植物固定失效中具有決定作用。對B類及C類骨折行小關節突植骨融合能加強脊柱的穩定,減少因脊柱不穩所帶來的并發癥。將人工顆粒骨與自體骨結合起來,可處理骨再生時骨傳遞性能和骨誘導潛力,防止出現植骨量不足。

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[2]陸耀剮,王子平,王秀會.胸腰椎骨折小關節突間植骨臨床運用價值[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(2):110.

[3]侯樹勛.胸腰椎骨折的治療[J].創傷外科雜志,2003,5(4):24l～243.

[4]沈宏生,平進忠,邱松.椎弓根釘內固定治療胸、腰椎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,10(22):856.

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