小青龍湯治療疑難重癥舉隅

王建國

小青龍湯來源于漢代張仲景所著《傷寒論》，原治傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘，及溢飲，身體重痛，肌膚悉腫等癥。隨著近年來對小青龍湯的深入研究，本方已經廣泛應用于內科、外科、婦科、兒科、皮膚科等多種疾病，并取得較好的臨床療效。筆者在多年的臨床實踐中應用該方治療疑難重癥，積累了一定的臨床經驗，現介紹如下，請同道斧正。

1 心力衰竭

患者王某，男性，66歲，農民，2001年12月13日就診。患慢性支氣管炎反復咳喘20余年，每逢冬春季節受涼時發作，2周前又因氣候變化，感寒后咳喘加重，咳吐白色泡沫樣痰，每日約300～500mL，夜間喘甚，難以平臥。西醫予吸氧、抗感染、止咳平喘等藥物治療，1周后無明顯療效，隨請中醫會診。查：體溫37.6℃，呼吸25次 /min，心律120次/min，血壓16/10kPa。口唇紫紺，頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕音，兩肺底滿布濕音，心緣下未觸及，兩肺底濕音消失，患者好轉出院。

按：肺心病心衰屬中醫“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。其人素有痰飲，復感外邪引動內飲，逆而犯肺，致肺氣壅塞，故喘咳不得臥，肺失宣降，輸布失司，故面浮肢腫，治用小青龍湯宣肺化飲，溫陽利水，加澤蘭、五加皮、葶藶子、茯苓活血強心，利尿消腫，證方相符，切中病機，故能取得良效。

2 梅尼埃病

患者劉某，女性，38歲，工人，2005年3月22就診。患者眩暈嘔吐反復發作3年余，每感寒或勞累后發作。3d前因勞累，受涼后眩暈又作，伴惡心，嘔吐清稀痰涎，視物旋轉，不敢睜目，胸悶不舒。曾在醫院查多普勒、頸椎及頭顱CT均未發現異常，診率齊，三尖瓣區可聞及Ⅱ級收縮期雜音，肝臟于右肋緣下3.5cm可捫及，質中等，雙下肢指凹性浮腫。心電圖檢查示左心室增大；實驗室檢查示血、尿常規及肝、腎功能正常；胸片示慢性阻塞性肺疾病。四診所見：神情疲憊，面色及口唇發紺，心悸氣短，不能平臥，動則喘甚，時咳白色泡沫樣痰，納呆脘痞，尿少便溏，雙下肢浮腫，舌淡，苔薄滑，脈滑數。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心力衰竭Ⅰ度。中醫診斷：喘證（飲邪犯肺）。治宜宣肺化飲，溫陽利水。予以小青龍湯化裁：麻黃10g，桂枝15g，細辛5g，干姜10g，白芍10g，五味子6g，半夏12g，茯苓皮10g，澤蘭10g，五加皮10g，葶藶子10g。每日1劑，水煎分服。3劑后喘咳明顯減輕，咳痰明顯減少，夜寐稍安，已能平臥，納增，7劑后喘平臥安，唇面紅潤，心悸脘痞消失，納可，小便利，大便調，雙下肢浮腫消失。體溫36.6℃，呼吸20次/min，心率85次/min，肝臟右肋斷為梅尼埃病，予眩暈停、西比靈等藥物治療，效果不佳，遂請中醫治療。患者形體豐腴，面色少華，不能站立，時惡心，嘔吐痰涎，手足不溫，舌質淡，苔白滑，脈弦。綜觀舌脈證，中醫診斷為眩暈（寒飲內停，上擾清竅），方以小青龍湯加減：麻黃10g，桂枝15g，細辛 5g，干姜 10g，白芍 10g，五味子 6g，半夏 12g，茯苓 10g，橘紅10g。每日1劑，服藥前兌姜汁10mL。3劑后，患者嘔吐停止，眩暈明顯減輕，已能睜眼站立，舌淡，苔白，脈弦。上方繼服3劑，患者諸癥消失，神清氣爽，痊愈出院。隨訪3年未再復發。

按：梅尼埃病又稱內耳性眩暈或發作性眩暈，為內耳的一種非炎癥（淋巴代謝障礙）性疾病，主要癥狀為陣發性眩暈、耳鳴、耳聾，具有發作性和復發性的特點，即眩暈有明顯的發作期和間歇期，青壯年多見，病因不明，可能與先天性內耳異常、植物神經功能紊亂、病毒感染、內分泌紊亂、水鹽代謝失調有關。目前普遍認為內淋巴回流受阻和吸收障礙是其主要病因，西醫尚無理想的治療方法。筆者在臨床上采用中藥辨證治療取得滿意療效。該患者眩暈反復發作，面色少華，手足不溫，為陽氣不足，水飲內停，上擾清竅之證；痰阻中焦，則胸悶不舒，嘔吐清稀痰涎；舌質淡，苔白滑，脈弦滑，均為寒飲內停之證。故治以小青龍湯以溫化寒飲，加茯苓、橘紅化痰除濕。藥證相符，切中病機，故頑疾得除。

3 消化性潰瘍并幽門不全梗阻

鄭某，男性，56歲，2001年6月15日初診。有消化性潰瘍病史3年余。半年來常在飯后2～3h發生嘔吐，吐出物為涎沫夾雜不消化食物殘渣，遇寒加重，時發時止，伴脘腹悶脹，納呆，乏力，頭暈心悸。舌質淡，苔白滑，脈弦滑，經常服用雷尼替丁、嗎丁啉等藥物，療效不明顯。胃鏡示幽門區潰瘍伴炎癥水腫，幽門不全梗阻。鋇餐透視示胃蠕動增強，幽門區鋇劑通過緩慢。西醫診為消化性潰瘍，幽門不全性梗阻。病機為寒犯胃腑，水飲內結。治宜溫化寒飲。予小青龍湯化裁：麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，干姜 12g，細辛 5g，半夏 15g，五味子 10g，砂仁 10g，陳皮 10g，枳殼10g，厚樸20g。每日1劑，水煎分服。臨服前兌入生姜汁10mL。3劑后嘔吐基本消失，連服7劑，諸癥盡愈。半年后隨訪，未再發作。

按：幽門不全梗阻是指胃內容物排入腸道通路被梗阻而引起不正常的胃潴留，患者臨床出現脘腹痞脹、疼痛、宿食不化、朝食暮吐、暮食朝吐等癥狀，消化性潰瘍引起的幽門不全梗阻臨床較為常見。西醫治療該病分為非手術療法和手術療法，幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，常以非手術方法治療，包括胃腸減壓，保持水電解質平衡及全身支持治療等。瘢痕所致幽門梗阻和非手術治療無效的幽門梗阻為手術適應證，手術的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況，但其療效差強人意。幽門不全梗阻屬中醫“反胃”、“胃反”、“嘔吐”等范疇，本案嘔吐涎沫，遇寒加重，伴院悶納呆，苔白膩，脈沉細，每受外寒引動而發，屬寒飲伏聚于胃脘，水飲中阻，寒飲互結，中陽被遏，不能升清降濁之證，以小青龍湯溫化內伏之寒飲，降逆止嘔；另加砂仁、陳皮、枳殼、厚樸行氣寬中。俾飲化逆降，嘔吐得止。

4 體會

小青龍湯由麻黃、桂枝、干姜、細辛、五味子、半夏、芍藥、甘草組成。麻黃發汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增強宣散寒邪，通暢陽氣的作用；干姜配半夏，溫化中焦水寒之邪，可治心下水氣；細辛辛溫而散，能溫散上中下三焦水寒之邪。諸藥辛散太過，猶恐耗陰動陽，損傷正氣，故用炙甘草溫以守中扶正；芍藥酸斂以護肝陰；五味子酸斂以護腎陰，使本方溫散寒飲而不傷正氣。統觀本方可外解表寒，溫通三焦，有治上中下三焦寒飲之功效。劉渡舟教授曾指出，臨床運用本方要抓住幾個關鍵環節。（1）辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”、“水環”或“水斑”。（2）辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。（3）辨痰涎：肺寒津冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質稀；或形如泡沫，落地為水.或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。（4）辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑。（5）辨脈象：寒飲之邪.其脈多見弦象。（6）辨兼證；水飲內停，往往隨氣機運行而變動不居，出現許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發熱、頭痛等癥。以上6個辨證環節，是正確使用小青龍湯的客觀標準，但6個環節不必悉具，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。本文所舉3例患者，雖病證不同，然其病機基本相同，均為寒飲內伏所致，或上犯于肺，或上擾清竅，或阻于胃脘，故治療均采用小青龍化裁湯溫化寒飲而獲良效。