急性血胸氣胸原因及護理

羅紅梅

肺大泡是因肺泡內壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成的囊泡狀改變。大的肺大泡可壓迫周圍組織，造成肺膨脹不全，影響氣體交換。常因劇烈咳嗽、屏氣、劇烈運動使肺泡內壓力驟然升高，導致肺大泡突然破裂形成自發性氣胸。若治療和護理不及時，會造成嚴重后果。現將1例肺大泡結扎切除術后并發血胸氣胸護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患某，男性，50歲，主因呼吸困難伴胸悶氣短半年加重1周于2009年7月20日入院。胸透示左側自發性氣胸，肺被壓迫70%，氣管、縱隔右移。立即局麻下左鎖骨中線第2肋間胸腔閉式引流，引流出大量氣體后癥狀好轉。術前胸部CT示雙肺多發性肺大泡，左肺壓縮不張，縱隔及心臟明顯右移。術前吸氧、抗炎、呼吸道準備，于7月31日8：30全麻下行左側開胸左肺多發肺大泡結扎切除術，最大肺大泡約20cm×20cm×20cm，術后6h開始左下胸腔引流液＞150mL/h，血性、黏稠，連續2h以上，考慮為胸腔活動性出血，經止血、輸血、快速補液，效果不佳，二次開胸止血后成功止血。8月3日23：30患者突然胸悶、氣短，SpO2下降至85%，右胸廓飽滿，叩診鼓音、呼吸音消失，結合術前檢查，右側胸腔亦有肺大泡，考慮右側肺大泡破裂形成氣胸，立即局麻下右鎖骨中線第2肋間胸腔閉式引流，引流出大量氣體后胸悶、氣短癥狀消失，經精心護理，5d后拔除各胸腔閉式引流管，術后9d后患者痊愈出院。

2 原因分析

2.1 手術時切除胸頂部粘連帶，結扎或電凝其間小血管，因術后胸膜腔內負壓，加上體循環壓力高，麻醉未清醒前患者強力掙扎、劇烈咳嗽等原因，使被結扎或電凝的小血管的縫線或電凝痂脫落，引起出血，且出血不易自行停止[1]，應徹底止血。

2.2 術前右肺肺大泡較小，左肺大泡體積巨大，占位明顯，加上患者肺功能極差，因此，本次手術未對右側肺大泡進行同期手術處理。術后左側胸腔壓力減低，縱隔左移，右側胸腔的肺大泡體積膨大，泡壁變薄，在劇烈咳嗽或活動時肺大泡破裂易形成氣胸。

3 護理

3.1 術前護理 （1）心理護理。患者雙側肺大泡反復出現自發性氣胸，經保守治療效果不好，加上患者對開胸手術過程不了解，易產生焦慮及恐懼心理。護理人員應耐心地進行安慰、解釋和鼓勵，消除其思想顧慮，使其積極配合手術治療。（2）術前準備。術前1周禁煙，保持口腔清潔，預防上呼吸道感染，指導腹式深呼吸、有效咳嗽排痰方法，咳痰困難者給予霧化吸入，避免劇烈咳嗽、屏氣、劇烈活動，保持大便通暢，防止便秘，避免用力過大使氣胸加重。開胸術前放置胸腔閉式引流管，預防麻醉時正壓呼吸導致肺大泡破裂形成張力性氣胸。術前30min給予抗生素，預防術后感染。

3.2 術后護理 （1）一般護理。①采取正確臥位：全麻未醒者，去枕平臥位頭偏向一側，全麻清醒血壓平穩后取半臥位，利于呼吸和引流。②生命體征的觀察：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓30min 1次，平穩后改每2小時1次。如有異常，及時報告醫生處理。必須給子吸氧24h，流量2～4L/min，具體視情況而定，老年肺功能不全者術后氧療時間適當延長，停止時采用間斷過渡法直至完全停止。③呼吸功能鍛煉[2]。由于術后切口疼痛及胸腔置管，呼吸功能受到影響，肺內積聚分泌物多，黏稠不易咳出，應協助患者翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，做深呼吸，必要時霧化吸入。無力咳嗽者護士一手按壓切口，另一手中指按壓胸骨上窩處刺激總氣管，以引起咳嗽反射，促進咳嗽，排痰，以利于肺擴張和胸腔內氣體和液體的排出，但應避免劇烈咳嗽。④飲食指導 術后6h可指導患者進流質飲食，無特殊不適后方可進普食。根據具體情況給予高蛋白、高維生素、含纖維素多的飲食。（2）胸腔閉式引流管的護理。術后患者帶有2～3根胸腔閉式引流管，應分別記錄。鎖骨中線第2肋間置胸腔閉式引流管引流氣體，腋中線或腋后線第7、8肋間置胸腔閉式引流管引流液體。①保持胸腔閉式引流管通暢：嚴防導管脫落、扭曲、受壓和阻塞，術后每30～60分鐘擠壓引流管1次，如發生活動性出血應經常擠捏引流管，以免管口堵塞。觀察水柱波動情況，若波動過大，提示可能存在余肺膨張不全或肺不張；如波動減少或停止，應考慮：引流管被纖維塊、血塊堵塞；引流管側孔貼緊胸腔壁或膈肌上升頂住引流管；接頭處松脫漏氣、引流管脫出；胸壁切口狹窄壓迫引流管；胸帶敷料包扎造成引流管壓折，扭曲；肺復張良好。根據情況進行相應處理。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。②觀察氣體和液體引流情況。密切觀察并記錄引流液的色、質、量，有無氣體逸出。術后患者在咳嗽或深呼吸時有氣體自引流管逸出屬正常現象，可自行愈合。觀察引流瓶內液體引流情況，正常情況下引流液應 ＜100mL/h，開始為血性，以后顏色變為淺紅色，不宜凝血。若引流量多 ＞100mL/h，持續3h以上不見減少，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質較黏稠，易凝血，考慮胸腔內活動性出血。應通知醫生，給予止血、輸血、快速補液治療，避免劇烈咳嗽，過度翻身和活動，以免加重出血，做好患者安慰、解釋工作，胸腔內活動性出血仍不止需再次開胸止血。③保持密封是閉式引流成功的關鍵，如有漏氣還會對患者造成生命威脅。更換引流瓶時，應先夾閉引流管，再換瓶。無菌生理鹽水或蒸餾水，24h更換1次，引流液多應及時更換，引流瓶一般48h更換1次，水量以玻璃管入水3～4cm為宜，在水平面處用膠布粘貼作為標記以便觀察和記錄引流量。更換時嚴格無菌操作，更換后應及時記錄液體色、質、量、氣味等。引流瓶連接正確、緊密，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm，盡可能靠近地面。④要搬動患者時，引流瓶應低于患者胸腔，防止引流瓶內氣體或液體逆流進胸腔引起胸腔感染。對有氣體逸出的患者，應保持引流通暢，絕不可隨意夾管。⑤應密切觀察患者呼吸頻率，有無胸悶、氣急等不適主訴，注意聽診雙肺呼吸音有無變化，有無自發性氣胸、皮下氣腫發生等。如發生自發性氣胸，應緊急胸腔閉式引流排氣減壓，改善患者呼吸和循環。⑥拔管護理拔管指征：生命體征穩定；引流瓶內無氣體溢出。24h內引流量 ＜50mL；聽診肺呼吸音清晰，胸片示肺復張良好即可拔管。拔管前囑患者深吸氣，然后屏氣以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。拔管后24h內要密切觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時報告醫生及時進行處理。

3.3 出院康復指導 出院后指導患者注意休息，適當運動，如散步、慢跑等以增強體質，加強肺功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，預防呼吸道感染，若出現胸痛、胸悶等不適應及時就診，定期復查。肺大泡切除術后并發急性血胸、氣胸，病情兇險，如治療不及時，會造成嚴重后果，甚至危及患者生命，因此，護理人員應嚴密觀察，及早發現，及早處理，嚴防并發癥的發生。

[1]楊永太.17例肺大泡破裂致自發性血氣胸的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，1994，10（2）：160.

[2]趙銳瑾，周麗華，姜曙娟.食管賁門癌術后張力性氣胸的觀察與護理 17 例[J]. 中國實用護理雜志，2004，20（10）:24 ～25.