折疊帶蒂髂腹股溝皮瓣修復手掌洞穿性缺損的圍手術期護理

柯杏 余東

(廣東省茂名市人民醫院手外科 廣東茂名 525000)

手掌洞穿傷是一種特殊的手外傷,自2002～2008年采用折疊帶蒂髂腹股溝皮瓣治療12例[1],治療效果滿意,現將其圍手術期護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例,男性,年齡18～55歲。均為自制獵槍傷。傷情特點：手掌手背皮膚形成洞穿性缺損,第二、三掌骨骨折并缺損,伸屈指肌腱部分斷裂缺損甚至從肌腹抽出;指總神經、指總動脈缺損;皮膚缺損面積3cm×3cm～4cm×5cm。 平均住院天數為25d。

1.2 手術方法

1.2.1 傷口處理 對傷口進行徹底清創,洗凈傷口周圍皮膚及傷口上的污物、異物。切除傷口污染及失活組織,間生態組織暫時保留,待二次手術皮瓣移植時再次清創處理。

1.2.2 皮瓣移植 根據傷口二次清創后缺損形狀大小設計、切取同側帶蒂髂腹股溝皮瓣形成管蒂,皮瓣較受區放大1～2cm。皮瓣折疊區按手掌厚度切除表皮、上皮,與受區缺損鑲嵌,遠端折疊90°。皮瓣供區一般可以直接縫合關閉。術畢腹部多頭帶或者寬形膠布妥善固定傷肢,3周后斷蒂。

2 結果

12例病例皮瓣全部成活,患者經1～4年隨訪,外形滿意,手部功能恢復,療效滿意。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 手部外傷常導致骨關節及肌腱的損傷外露,病人擔心殘廢,生活不能自理,會給家庭帶來負擔,故心理上產生恐懼、自卑、失望等。因此耐心向患者介紹手術方法與要求、預后及注意事項。解除其焦慮不安的心理,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。

3.1.2 皮瓣手術供區、受區準備 手部及供區的清潔工作十分重要,直接關系到手術的成敗。供區用5%肥皂水刷洗干凈后,認真備皮,以防皮膚刮破,局部用碘伏消毒后用無菌巾包扎。

3.2 術后護理要點

3.2.1 術后皮瓣血運監測及護理 由于皮瓣移植時其中一部分鑲嵌在洞穿缺損區內,且皮瓣遠端折疊90°,皮瓣血運監測顯得非常重要。術后將皮瓣及皮瓣蒂部在敷料包扎區留出一個空間,便于觀察血運,注意皮瓣的色澤、溫度有無異常改變,如青紫、腫脹等。如有,找原因查看蒂部是否有扭轉、受壓或牽拉,及時通知醫生處理。

3.2.2 皮瓣管蒂固定及特殊體位的觀察護理 為防止術后活動時傷口出血和體位變換時皮瓣移位、管蒂撕脫,術中將患手妥善固定于一個特殊固定體位。術后絕對臥床,直至斷蒂。臥床期間大小便均在床上進行。患肢應放在舒適而穩定的位置,下面墊薄枕以防患肢下墜而疼痛。皮瓣的固定好壞直接影響成活率。如固定不牢,體位的變動可使蒂扭轉阻礙靜脈回流,影響血運而推遲愈合甚至導致皮瓣失敗。為了切實保持規定的體位和肢體位置,保持皮瓣處在無張力或承受張力最小,觀察供區與受區有無出血、滲血,觀察肢體末梢循環,特別是皮膚溫度、感覺、色澤的變化,避免術區污染和感染的發生。

3.2.3 傷口包扎敷料滲濕護理 術后病人腋下、指間相互接觸處要用紗布隔開,防止皮膚的接觸面因出汗潮濕發生皮膚潰爛。特別是夏季,應保持傷口干燥,不因出汗而引起傷口感染。

3.2.4 預防并發癥 嚴密觀察術區,預防并發癥,如有以下情況及時報告醫生：皮瓣扭曲,顏色由白色轉為青紫色,皮瓣下血腫,局部出血紅腫、壞死、波動感、膿液流出、發熱等。移植皮瓣2周內每日用酒精棉簽擦拭皮瓣,觀察供區與受區有無出血、滲血,以便早日恢復原有體位。

3.2.5 飲食護理 術后給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食,如雞湯、魚湯、排骨湯、牛奶、雞蛋等。患者長期臥床,防止便秘,每天飲水量需超過2500m L,多吃新鮮水果及粗纖維的青菜,如芹菜、韭菜等。

4 健康教育

帶蒂髂腹股溝皮瓣移植要在皮瓣成活后,3周后皮瓣與受區建立可靠血供聯系,此時可切斷皮瓣蒂部,完成皮瓣的整個轉移過程?；颊咦≡汉团P床時間較長,不適應強制性體位,此時患者對前途極度恐懼,懷疑自己的適應能力,害怕將要面臨的各種困難,繼而貶低自己,情緒明顯低落。因此,護理人員應有針對性地做好解釋工作,告訴他們哪些功能會持續存在,鼓勵他們面對現實,增強信心,使其功能早日康復。

二次斷蒂術后,由于固定的患肢關節僵硬,在醫生指導下,活動肩關節、肘關節、腕關節及指間關節的主動功能鍛煉,以盡快恢復關節功能。

5 討論

手掌洞穿性缺損是一種特殊類型的損傷,手背、手掌同時有貫通的缺損傷口,修復困難,游離皮片一直不能消滅創面,需行皮瓣移植閉合創面。對洞穿缺損修復而言,Cordeiro[2]、邢樹忠[3]對頜面洞穿缺損采用了折疊形式的游離前臂皮瓣修復獲得成功;手掌洞穿性缺損采用帶蒂髂腹股溝皮瓣折疊形式移植修復,方法相對簡單,安全,皮瓣由知名血管供養,皮瓣移植成活率高,不需吻合血管。應用12例均獲得良好的治療效果。

帶蒂髂腹股溝皮瓣折疊修復方法不同于一般腹部皮瓣帶蒂移植的護理,皮瓣有鑲嵌區和折疊區,對血運良好的要求高;同時鑲嵌修復洞穿缺損區又使得管蒂與患肢固定在更加特殊的體位上,很大程度加大了護理的難度。

在護理上對12例手掌洞穿性缺損皮瓣修復的患者實施系統護理策略,包括術前加強心理疏導、皮瓣移植的供區、受區準備;術后加強皮瓣血運監測、患肢妥善固定、特殊體位護理及手術區域護理等。使得全體患者恢復順利,無并發癥發生,保證了手術的成功。實踐證明,該圍手術期系統護理策略對帶蒂髂腹股溝皮瓣折疊修復方法修復手掌洞穿性缺護理是安全有效的護理方法。

重視折疊帶蒂髂腹股溝皮瓣移植術術后護理的重要意義：俗話說：“三分治療,七分護理”。特別是術后護理效果的好壞,決定了手術的成功率。在患者術后的細心觀察及護理中,能及時發現各種問題,不論是在患者的臥位、皮瓣的固定、滲血、血運等環節中有一項護理工作上的疏漏,都將導致手術的失敗[4],尤其是后期功能鍛煉的指導,對患手功能的恢復作用更大。因此,皮瓣移植術的術后護理工作對鞏固手術療效、促進患者康復有著重要的意義。

[1]余東,林世磅.折疊帶蒂髂腹股溝皮瓣修復手掌洞穿性缺損[J].現代醫院,2008,8：31～32.

[2]Cordeiro PG,Mastorakos DP,Shaha AR,et al.The radial forearm flap in intraoral reconstruction:the experience of 60 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg(AM),1986.

[3]邢樹忠,張麗英,陳效文,等.皮瓣折迭修復頜面部洞穿性缺損[J].中國修復重建外科雜志,1991,4：18～19.

[4]候春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社,2006：230.