妊娠足月剖宮產仰臥位綜合征56例臨床分析

徐暉 郭志宏 張延輝

(沈陽市沈河區婦嬰醫院 遼寧 沈陽 110011)

仰臥位低血壓綜合征[SHS]也稱下腔靜脈壓迫綜合征,大多數發生于產科的妊娠晚期,是指由于妊娠后增大的子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少,繼而出現呼吸困難、血壓下降、脈搏快而弱、頭暈、惡心、嘔吐、出汗等系列癥狀。SHS是產科較常見的綜合征,尤以剖宮產時發生率最高,本文對我院56例剖宮產時仰臥位低血壓綜合征的資料報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2006年12月至2008年12月共收治妊娠足月待產孕婦1572例,剖宮產921例,發生低仰臥位綜合征56例,發生率6.08%,56例孕婦年齡21～39歲,平均27.2歲,孕周37＋2～42＋3周。其中擇期手術637例,急診手術284例。麻醉方式均為椎管內麻醉,硬膜外麻醉127例,聯合阻滯麻醉794例。56例仰臥位綜合征均出現在麻醉成功改變體位后,出現癥狀最短時間不足1min,最長時間7min。

1.2 臨床表現

主要表現為孕婦仰臥數分鐘后出現頭暈、煩躁、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、血壓下降、收縮壓下降至80mmHg或下降30mmHg以下[1]。

1.3 處理

一旦發生仰臥位低血壓綜合征,立即取左側臥位,采用右側身墊高15～30°或平臥下用手將妊娠子宮推向左側,使下腔靜脈血流通暢,血壓即迅速恢復正常[2],同時加大吸氧濃度和速度,加快輸液速度,如血壓仍不回升時,靜滴麻黃素20mg,一旦發生仰臥低血壓綜合征,盡快將胎兒娩出以避免嚴重的休克或引發的胎盤早剝、胎兒窘迫等對母兒的影響,但要盡可能待血壓恢復后取出胎兒較理想,并做好母兒搶救準備。

2 結果

本組56例經采取改變體位后,SHS的癥狀隨即減輕或消失,4例剖宮產的新生兒娩出以后均有不同程度窒息,經搶救康復,1例術中見有胎盤早期剝離。

3 討論

3.1 SHS發生原因

盡管最早可在妊娠16周左右發生仰臥位低血壓綜合征的系列表現[3],但SHS多發生于妊娠晚期;產前檢查時。臀位行外倒轉術和剖宮產手術時,尤其在剖宮產手術麻醉后。妊娠后半期,上半身靜脈壓略有下降,下半身的血壓上升,較非孕時可高出3～10mmHg,約有90%的孕婦于平臥位時,下腔靜脈受到程度不等的壓迫,致下腔靜脈完全受阻。部分產婦呈現有明顯的仰臥位低血壓綜合征,另有研究表明導致SHS的另一個原因可能是盆腔的側支循環的不充分,因而被壓迫后使得心輸出量的降低更加明顯。發生的幾種情況是:(1)剖宮產手術麻醉后,由于麻醉導致腹肌及子宮附著韌帶的松馳,妊娠子宮失去支撐,平臥時下段主動脈也有程度不等的壓迫,導致回心血量減少。聯合麻醉由于交感神經節前纖維被阻滯,伴動脈擴張,周圍阻力下降,加之血液淤積于周圍血管系統,靜脈回流受阻,心排出量減少,這樣會使SHS的發生率升高或癥狀加重。SHS發生于硬膜外麻醉后,是因為妊娠晚期硬膜外神經叢的體積增大,硬膜外腔間隙減少,由于妊娠子宮的壓迫,藥液易在蛛網膜下隙的外腔內擴散,導致麻醉范圍過大,若麻醉平面高達T8以上則可誘發血壓下降。(2)發生于產前檢查,尤其做四步驟診法和超聲檢查時,此時產婦仰臥位可突然發生仰臥位低血壓綜合征,可能系產科醫生和超聲檢查左側腹部時,將子宮推向右側,壓迫下腔靜脈。(3)宮腔壓力增加時,如多胎妊娠、羊水過多的晚期妊娠者,若取仰臥位,由于膨大的子宮正壓在脊柱前的下腔靜脈上,阻礙了下腔靜脈血液回流,從而引發仰臥位綜合征。(4)臨產前,仰臥位低血壓綜合征大多數發生于臨產前的系列檢查中,而真正臨產后很少發生,分娩或改變子宮位置,會減輕子宮對主動脈及下腔動脈的壓迫,可使心輸出量增加20%～25%[4],血壓下降的機率也就相對較小。

3.2 對母兒的影響

由于回心血量減少,胎盤血流量也減少,可發生胎兒窘迫,新生兒窒息,不及時處理甚至可導致胎死宮內。對產婦,如長時間仰臥位,下腔靜脈受壓過久,不及時處理,還能使下腔靜脈壓升高,蛻膜層靜脈淤血或破裂,形成蛻膜層血腫,從而導致胎盤早剝的發生。如果麻醉后血壓下降,心率快為麻醉藥的過敏或不良反應引起的休克,即快速大量補液,同時用多巴胺,麻黃素等升壓藥物使外周血管收縮,血壓迅速回升,心臟后負荷也加重,從而使心臟不能耐受巨大的負擔,而引起急性左心衰和肺水腫而危及產婦的生命。

本組資料觀察發現,仰臥位低血壓綜合征發生在麻醉后到胎兒娩出前,因此為了預防仰臥位低血壓綜合征的出現在施行剖宮產手術時,首先應仔細詢問病史,對孕期曾有本征發病史者,手術時將右臀墊高向左傾斜或將手術臺向左傾斜15～30°,如無心血管疾病,嚴重心、肺、腎功能不全者,可在胎兒娩出前20～30min,從上肢靜脈快速滴入羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液或10%葡萄糖500mL。值得注意的是,如果采取左側臥位效果不佳時,應考慮右側臥位,個別情況下子宮有左旋的可能。

[1]王德智.仰臥位低血壓綜合征的診斷與防治[J].中國實用婦科與產科雜志,1995,1(11):2～3.

[2]樂杰.孕期常見癥狀及處理·婦產科學[M].北京:人民醫院出版社,2003:62.

[3]宋薇薇.仰臥位低血壓綜合征的相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,11(22):819.

[4]杭燕南.當代麻醉學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2002:36～945.