甲氨喋啶(MTX)注入宮腔治療植入性胎盤7例分析

張小林 涂琴

(江西省九江市婦幼保健院 江西 九江 332000)

植入性胎盤是指胎盤絨毛侵入子宮肌層,產后難以剝離,是產科一種嚴重的并發癥。若處理不當,可引起產后出血,危及產婦全命。過去治療多以子宮切除為主。隨著近年來剖產率的上升,刮宮次數的增加,胎盤植入率越來越高[1],其治療也越來越愛重視。我院對7例植入性胎盤患者行MTX宮腔內給藥治療,取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年10月至2008年10月,我院共收治植入性胎盤患者10例(3例均因產后出血大于2000mL,行子宮切除,余7例保守治療),年齡分布25～38歲,初產婦3例,經產婦7例,有子宮疤痕史6例,合并前置胎盤7例,多數均有人流史或藥流史(最少人流2次,最多人流5次)。

1.2 治療方法

3例因產后出血而行子宮切除術,余7例均予MTX宮腔內給藥。

例1 孕婦38歲,因孕20周引產,既往剖宮產1次,流產1次,入院B超示:胎盤低置狀態,胎盤邊緣距宮內口5cm,行利凡諾引產,產時出血,改行剖腹取胎,術中見胎盤大部分植入子宮前壁疤痕處,術中出血3000mL而行子宮切除。

例2 孕婦32歲,有2次剖宮產史,因停經383周,先兆臨產入院行第3次剖宮產,術中見胎盤粘連,部分植入子宮前壁,行止血等治療無效,術中出血2500mL,而行子宮切除術。術后病理示:胎盤植入子宮肌漿層。

例3 孕婦29歲,有4次人流史,因停經365周,陰道少許流血3d入院,彩超檢查示:部分性前置胎盤,胎盤血流信號豐富,胎盤植入可能,剖宮產術中見胎盤附著于子宮后壁,粘連緊,剝離困難,術中出血3500mL,行子宮切除術。術后病理符合胎盤植入。

余7例中,有5例均在剖宮產術中,發現胎盤有不同程度的植入,術中經鉗刮,促宮縮,縫合血竇止血處理后出血不多,2例(1例正常分娩,1例中期妊娠引產后)胎盤滯留,手取胎盤困難,均行鉗刮術,診斷胎盤植入。產后經抗炎、縮宮、嚴密觀察陰道流血及生命體征。于產后第3天開始,予MTX20mg+生理鹽水30～50mL,經陰道用氣囊導尿管插入宮腔,鼓起氣囊后,稍向外用力因定導尿管,注入藥物,留置1～2h,隔日1次共3～5次。定期監期血β-HCG的變化,子宮B超復查,注意陰道流血情況。

2 結果

（1）胎盤排出方式:5例完全自行脫落、吸收,2例于治療3次后,因陰道流血行清宮排出。（2）胎盤排出時間9～22d。（3）治療后,患后血β-HCG正常顯著下降。（4）治療期間,無晚期產后出血,無輸血及宮內感染病例,患者生命體征平穩,無晚期產后出血,無輸血及宮內感染病例,患者生命體征平穩,有效率100%。（5）產后隨訪:產后15～25d,惡露轉為漿液性。6～8周血β～HCG均轉陰,B超復查,宮內無殘留,子宮壁回聲均勻。分娩18周月經復潮。

3 討論

植入性胎盤是產科嚴重的一種并發癥,由于產前缺乏典型的臨床表現和體征及實驗檢查,產前很難診所。我院發生的10例,幾乎均在行剝離胎盤時發現,其發病原因主要是子宮蛻膜發育不良或創傷性內膜缺陷,如子宮疤痕、多次人工流產或子宮內膜感染等。胎盤組織為獲得足夠的血供,從子宮底蛻膜發育不良處深入肌層,造成剝離困難。臨床上如處理不當,會引起產后出血等嚴重后果,威脅產婦生命。

近年來由于各醫療廣泛開展人工流產、剖宮產,植入性胎盤越來越多,植入性胎盤逐漸引起普遍重視。過去治療往往以子宮切除為主,這對于年輕患者難以接受,并造成了嚴重的心理及生理上創傷,也給社會帶來不穩定的因素。隨著診治水平的提高,目前陰道彩超的廣泛應用于產科,增加了對植入性胎盤的認識性,及產前診斷率。為做好各種預防和搶救措施,對產科工作者顯得尤為重要。

植入性胎盤分完全和部分植入2種,除嚴重植入并大出血,失血性休克危及生命者外,余采用搔刮術,清出可剝離的胎盤,殘留創面縫上血[2],繼予MTX宮腔內保守治療,均獲得滿意療效。MTX為抗代謝類化療藥,其機理干擾細胞脫氧核糖核酸的生物合成,使滋養細胞變性,壞死及脫落[3],產后子宮收縮、血竇閉合、胎盤間血循環中斷,滯留在宮腔內的胎盤組織失去血液供給,經局部MTX藥物協同作用,而逐漸發生變性萎縮、壞死。植入于子宮肌層內的組織變性后,漸被分解吸收,子宮逐漸復舊[4]。MTX宮腔內保守治療,是一種有效措施,操作實用簡單,局部用藥,副作用小,安全、并發癥少,可保留子宮,改善產婦生活質量。

[1]黃維新.植入胎盤的保守治療[J].中國實用婦科與產科雜志,1999,15(5):271.

[2]朱關珍.植入性胎盤的保守治療[J].中國婦科與產科雜志,1996,12(5):265.

[3]樂杰.婦產料學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2002：111.

[4]廖愛華.米非司酮的作用機理及臨床應用[J].實用婦產科雜志,1994,10(1):15.