應用不同類型皮瓣修復四肢功能部位深度電燒傷的臨床觀察

李月輝

(邢臺醫學高等?？茖W校,河北 邢臺 054000)

四肢功能占全身功能的80%以上,因其修復在外觀及功能上要求較高,并且其功能部位軟組織缺損為臨床上比較常見的外傷,所以修復時通常選用皮瓣修復〔1〕。本文回顧性分析 42例四肢功能部位深度電燒傷的病例,采用不同類型皮瓣修復四肢軟組織缺損、外觀及功能的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 42例中女 12例,男 30例,年齡 46～64歲,為四肢功能部位深度電燒傷,創面面積 1.0 cm×0.9 cm～2.9cm ×5.6 cm。急診立即行清創、皮瓣修復手術 25例,清創后延期行皮瓣修復手術17例。

1.2 手術方法 首先設計選取皮瓣,包括測量受區面積,設計皮瓣面積。在設計皮瓣面積時,應使受區面積大于缺損面積15%～20%。選擇不同類型皮瓣:鄰指皮瓣 4例,拇指推進皮瓣 15例,游離皮瓣 9例,腹部真皮下血管網超薄皮瓣 12例,轉軸皮瓣 18例,食指近節背側島狀皮瓣 7例。

1.2.1 鄰指皮瓣 皮瓣設計于四肢近節背側,以橈側為蒂,達側中線。皮瓣切取時,由尺側切開皮膚達深筋膜下,呈翻書樣翻轉皮瓣覆蓋四肢腹側創面,間斷縫合上下及橈側創緣。一般情況下,手背及前臂靜脈直徑多＞1 mm,足背及小腿靜脈直徑多 ＞2 mm,因為這樣選取標志比較明顯。

1.2.2 拇指推進皮瓣 一般在皮瓣設計時,皮瓣兩側不能超過側中線,皮瓣近端不超過遠指間關節橫紋,沿肢體和靜脈長軸設計縱行筋膜皮瓣,蒂部最好在關節近側(不超越關節)。全指掌側推進皮瓣:沿拇指兩側中線自遠向近端縱行切開皮膚和皮下達掌指橫紋稍遠處,注意將兩側指固有動脈神經束包含在皮瓣內。在縫合過程中,應先縫合指端創緣,然后再縫合兩側切口。手術之后給四肢功能部位上石膏固定,固定位置為屈曲位,固定時間為 2 w。拆除石膏之后囑咐病人逐漸進行伸指功能鍛煉。

1.2.3 腹部真皮下血管網超薄皮瓣 一般皮瓣長度(包括蒂長)與筋膜蒂的寬度之比不應超過 4∶1,靜脈筋膜蒂應在關節

近側。根據軟組織缺損情況修整皮瓣,可適當保留皮下脂肪,注意不損傷真皮下血管網。斷蒂一般在術后第 2周,在斷蒂之前可用鉗夾蒂部訓練 2 d左右。

1.2.4 食指近節背側島狀皮瓣 皮瓣設計:首先皮瓣切口線設計為 S形,切取皮瓣部位位于食指近節背側,兩側不超出食指側中線;切開皮膚,在深筋膜深面下剝離,形成筋膜蒂;供區取下肢內側中厚皮片,然后打包植皮。

1.3 修復皮瓣可通過兩點分辨 食指背側島狀皮瓣平均為7.9mm,鄰指皮瓣平均為 10.1 mm,推進皮瓣平均為 5.0 mm,腹部超薄皮瓣平均為 10.9 mm。本組選擇不同類型皮瓣 65例,其中 3例皮瓣部分壞死,5例皮瓣完全壞死,其余全部成活,供區植皮全部成活。術后隨訪最短者為 3個月,最長者為 18個月,平均 5個月;隨訪結果顯示 57例皮瓣的外形、質地及功能均良好。

2 討 論

四肢功能部位因電燒傷所致皮膚缺損,合并骨關節、肌腱、神經血管外露時,一般情況下都需要皮瓣修復〔2〕。上肢部位的組織學特點表現出與其功能的相適應性,皮膚彈性較差,不易移動,這些特征有利于手指的持握、摩擦和抓捏功能。拇指功能占手部功能的 50%,其功能主要取決于長度、運動和感覺,故移植組織的表皮應較厚以利于握持、耐摩擦〔3〕。手指指腹的真皮層由致密結締組織組成,因此指腹損傷常導致組織外露。

本研究中,所有用于修復四肢功能部位深度電燒傷的皮瓣均各有其優缺點及適應證〔4〕。鄰指皮瓣作為任意皮瓣的一種,具有質地好、并且無明顯供區損傷的優點;但也存在缺點,例如術后皮瓣感覺差等。帶蒂皮瓣移位失敗的主要原因之一是皮瓣靜脈回流障礙,尤其是遠端蒂皮瓣。全指腹推進皮瓣,在指腹留下手術疤痕而影響指腹感覺的情況很少發生;在拆除固定后要及早開始進行功能鍛煉,以防止發生術后畸形。腹部真皮下血管網超薄皮瓣具有操作簡單、手術安全、成功率較高等優點,但可能存在需要多次整形且無感覺等缺點。食指近節背側島狀皮瓣可用于修復面積較小的四肢功能部位深度電燒傷;這種皮瓣具有位置恒定、血運可靠、成活率高等優點,所以更適合手部精細功能的恢復〔5〕。

選擇皮瓣應遵循以下原則〔6,7〕:①皮瓣移位或轉移的一般原則;②盡可能選擇近端蒂或順行性皮瓣,盡量避免選擇遠端蒂或逆行性皮瓣(因為近端蒂皮瓣也容易切取成帶感覺皮瓣;同時由于近端蒂皮瓣靜脈回流良好,利于皮瓣的成活);③盡可能選擇感覺皮瓣修復,盡量避免選擇或者不用不帶感覺皮瓣。例如在修復足跟部位時,可選用足底內側皮瓣;在修復膝部及其周圍部位時,可選擇腓腸肌外側皮神經營養血管的近端蒂皮瓣。當然,在沒有特別合適的選擇的時候,也可以選用其他皮瓣,或者通過受區神經和皮瓣內神經吻合的辦法重建感覺。

四肢功能部位深度電燒傷的修復方法較多,在臨床工作中,應該盡早恢復四肢功能部位的運動及感覺功能〔8,9〕。另外,在改善四肢外觀的基本要求下,也要從解決實際問題的立場出發〔10〕。同時,還應根據不同病人的不同要求、創面情況,并且結合患者的性別、年齡、職業以及不同皮瓣的特點,選擇不同的修復方法,并且盡可能選擇手術操作相對簡單、成功率較高、患者痛苦小、費用少的修復方式。

1 張世民,李繼峰.逆行島狀皮瓣靜脈回流的實驗研究〔J〕.中國臨床解剖雜志,2004;22(1):5-7.

2 虞 聰,張高孟,張麗銀,等.帶蒂臍旁軸型皮瓣修復上肢皮膚缺損〔J〕.中國修復重建外科雜志,2007;11(4):224-225.

3 魯開化,馬顯杰,艾玉峰,等.擴張后的胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕〔J〕.中華整形燒傷外科雜志,2006;12(3):187-8.

4 張世民,李繼峰.皮神經淺靜脈島狀筋膜皮瓣模型建立及淺靜脈干作用的對比研究〔J〕.中國臨床解剖學雜志,2008;22(1):10-2.

5 王綏江,羅少軍,湯少明,等.淺靜脈干對前臂淺靜脈-皮神經營養血管遠端蒂皮瓣成活的影響〔J〕.中國臨床解剖學雜志,2004;22(1):17-8.

6 陳紹宗.手足創傷感覺重建術〔M〕.北京:人民軍醫出版社,2003:2-5.

7 祝 偉,徐 雷,李向榮,等.不同術式指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損及術后感覺功能評價〔J〕.中華手外科雜志,2007;11(10):233-5.

8 張世民,徐達傳,顧玉東,等.鏈型皮瓣的血管基礎及臨床意義〔J〕.中國臨床解剖學雜志,2004;22(1):13-6.

9 宋 軍.皮瓣在深度燒傷中的應用 12O例分析〔J〕.醫護論壇,2009;6(27):153-4.

10 盧世萍,史忠琴.大面積深度燒傷自體微粒皮及同種異體皮混合移植手術配合體會〔J〕.安徽醫藥,2009;13(8):998-9.