快通道心血管手術(shù)的麻醉

徐長榮，姜燦紅

（北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132021）

傳統(tǒng)的心血管手術(shù)麻醉主要依賴大劑量阿片類藥物的使用，但大劑量芬太尼麻醉術(shù)后蘇醒慢、拔管晚，延長了心臟外科手術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，增加患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與當(dāng)代麻醉的發(fā)展趨勢不相吻合。快通道心臟麻醉即在心臟手術(shù)后早期拔出氣管導(dǎo)管（＜6 h），縮短患者在ICU和病房的滯留時(shí)間，改善患者的預(yù)后和降低醫(yī)療費(fèi)用。機(jī)械通氣和ICU滯留延長是心臟手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因。我科采用小劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚、吸入麻醉，實(shí)行快通道心臟麻醉取得良好的社會效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年3月～2009年10月20例心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者，其中，非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)12例，體外循環(huán)下?lián)Q瓣手術(shù)8例；年齡35～60歲；男性14例，女性6例；5例合并高血壓病，3例合并房顫，1例合并腦梗死。

1.2 麻醉前用藥

術(shù)前晚口服安定10mg，術(shù)前30min肌注嗎啡0.1～0.2mg/kg、東莨菪堿0.06 mg/kg，入室后局麻下行橈動脈穿刺置管。

1.3 麻醉誘導(dǎo)

咪唑安定 0.05～0.1 mg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg，丙泊酚 0.5～1.5 mg/kg誘導(dǎo)插管。

1.4 麻醉維持

丙泊酚 1～5 μg/ml行靶控輸注（TCI），吸入異氟醚或七氟醚維持，遇到切皮、劈胸骨、體外循環(huán)開始前、關(guān)胸及時(shí)加深麻醉，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉過程趨于平穩(wěn)，芬太尼總量控制在5～20 μg/kg以內(nèi)。維持適當(dāng)?shù)捏w溫，體外循環(huán)手術(shù)停機(jī)前復(fù)溫至38℃ ，非體外循環(huán)手術(shù)鼻咽溫在36.5℃ 以上。

1.5 拔管指征

術(shù)畢根據(jù)以下臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，決定是否拔管[1]：①患者意識清楚，能聽從命令睜眼、點(diǎn)頭、抬手等；咳嗽、吞咽反射基本正常；②血流動力學(xué)平穩(wěn)，沒有難以控制的心律失常，體溫＞36.5℃；③沒有活動性出血，胸腔引流量＜100 ml/h；④自主呼吸恢復(fù)，吸氣負(fù)壓＞20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；血?dú)夥治觯簆H＞7.30，PaO2＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaCO2＜45 mm Hg，F(xiàn)iO2＜0.5。 在符合拔管指征的條件下做到早期拔管，術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

術(shù)畢即拔管4例，余16例全部在6 h內(nèi)拔管。ICU滯留12～24 h，住院時(shí)間 6～8 d，全部治愈出院。

3 討論

快通道心臟麻醉技術(shù)是指利用小劑量阿片類藥聯(lián)合短效麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行麻醉，這種技術(shù)有利于心臟外科手術(shù)后早拔管，也叫早拔管心臟麻醉[2]。Royston[3]認(rèn)為快通道心臟麻醉技術(shù)應(yīng)包括3個(gè)方面：①盡早拔管，即術(shù)后拔管時(shí)間小于3 h；②盡早脫離ICU監(jiān)護(hù)，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間小于18 h；③盡早出院，住院時(shí)間小于5 d。

傳統(tǒng)的心臟麻醉是大劑量芬太尼50～100 μg/kg麻醉，雖然可以維持比較穩(wěn)定的血流動力學(xué)，但由于芬太尼的呼吸抑制作用，患者通常需要在術(shù)后24 h才能拔管，增加ICU滯留時(shí)間。 大劑量芬太尼（＞50 μg/kg）可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[4]，但同時(shí)存在蘇醒及拔管時(shí)間較長的現(xiàn)象[5]。機(jī)械通氣和ICU滯留延長是心臟手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因。有研究主張?jiān)绨喂埽涸缙诎喂苕?zhèn)靜止痛藥用量較小，對高血壓的發(fā)生率、血流動力學(xué)及患者應(yīng)激性等均無影響，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。早期拔管，盡早停用正壓通氣可使呼吸道黏膜功能較快恢復(fù)，減少術(shù)后肺不張等肺部并發(fā)癥，改善心臟舒張功能，減輕護(hù)理強(qiáng)度和降低費(fèi)用[7]。

早期拔管必須保證患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)，若患者有下列情況的放棄快通道心臟麻醉：①射血分?jǐn)?shù)（EF）＜25%；②術(shù)后心功能衰竭，需要主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等輔助循環(huán)的；③心肌梗死進(jìn)展期的患者；④伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性期前收縮；⑤嚴(yán)重呼吸功能障礙。

麻醉誘導(dǎo)以適量咪達(dá)唑倫使患者入睡，咪達(dá)唑倫還有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，可避免術(shù)中知曉的發(fā)生。關(guān)胸前停吸入麻醉藥，閉合胸骨后停用丙泊酚，術(shù)畢兩藥對意識的影響已消失，此為術(shù)畢拔管的先決條件。

積極控制溫度，維持患者正常的中心與外周體溫，術(shù)后鼻咽溫＞36℃，是術(shù)畢氣管拔管的必要條件。大劑量芬太尼麻醉、氣管拔管后患者疼痛減輕，而快通道麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量少，患者拔管后常有疼痛反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)，術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是快通道心臟麻醉的重要組成部分。因疼痛、各種管理刺激是造成心臟手術(shù)后患者不適、應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)和血流動力學(xué)波動的主要原因[8]。因此，快通道麻醉需要有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。鼓勵(lì)患者深呼吸，積極體療、及時(shí)排痰等，減少術(shù)后肺炎和肺不張發(fā)生率，積極預(yù)防和控制感染，改善預(yù)后[9]。

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[9]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:767,801．