神經內鏡治療梗阻性腦積水常見并發癥分析

劉德華，鄒連生，王柏群，楊少春，羅 軍，張 宏，羅穆云，婁建云，劉 鵬，周曉忠，邱傳珍

（贛南醫學院第一附屬醫院神經外科，江西贛州 341000）

腦積水的治療在現代神經外科手術中仍然是一大挑戰。隨著神經內鏡技術與神經影像學的發展，使得神經內鏡第三腦室造瘺術開展得越來越普遍，已成為一種安全有效的微侵襲技術。與此同時，也有一些并發癥存在，了解這些并發癥的成因，對于預防或減少并發癥的發生有積極的作用。2008年1月～2009年11月，我科采用神經內鏡第三腦室造瘺術治療梗阻性腦積水19例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者19例，男10例，女9例；年齡6～62歲。術前均行頭顱MRI檢查確診為梗阻性腦積水，顯示導水管狹窄、雙側腦室及第三腦室擴大；且都有頭痛、嘔吐等臨床表現。1例為外院行腦室腹腔分流術后失敗病例；1例為后顱窩腫瘤造成梗阻性腦積水，先行第三腦室造瘺術，然后再行手術切除腫瘤。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，手術在全麻下進行。右側冠狀縫前1 cm中線旁3 cm做一皮膚直切口，顱骨鉆一直徑為1 cm的骨孔，“十”字切開硬膜后將神經內鏡鏡鞘循常規腦室穿刺方向插入側腦室，拔出鞘芯，導入內鏡，首先找到由隔靜脈、脈絡叢及丘紋靜脈構成的Y形側腦室解剖標志，并由此標志找到同側室間孔（Monro孔），并通過擴大的Monro孔進入第三腦室。貼近觀察第三腦室底部，確認位于第三腦室底部的解剖標志（雙側白色反光的乳頭體，透過變薄的第三腦室底部還可見到搏動的基底動脈及雙側大腦后動脈的起始段），選擇乳頭體前無血管區造瘺，用4F球囊導管造瘺并擴大瘺口，瘺口直徑至少7 mm。將內鏡通過瘺口觀察Liliequist膜或其他蛛網膜是否阻斷腦脊液循環，確認第三腦室與腳間池完全通暢。邊退出內鏡和鏡鞘，邊觀察是否有出血。小塊明膠海綿填塞皮層切口，嚴密縫合帽狀腱膜及皮膚。

2 結果

19例患者中，17臨床癥狀明顯恢復，2例術后效果不明顯，行腦室腹腔分流術，近期療效滿意。其中，術后發熱6例，均在1周內恢復；頭皮下積液2例，出院時完全吸收；術中腦室內出血1例，溫林格液持續沖洗后出血停止；術后顱內積氣1例，經腦室置管外引流處理，出院時已吸收。無死亡和永久后遺癥。3

討論

神經內鏡第三腦室造瘺術與腦積水顱外分流術相比具有很多的優越性[1]，選擇性使用第三腦室造瘺術可以使很多梗阻性腦積水患者得益，部分患者是可以終生治愈的。有學者發現神經內鏡第三腦室造瘺術在治療一些交通性腦積水中獲得了不可思議的療效，所以認為適用于所有腦積水患者，其原理尚不明了[2]。近年來，隨著神經影像、光學技術、顯微手術器械及立體定向神經導航系統的發展，使得第三腦室造瘺術的手術方法不斷更新，適應證不斷拓寬，手術的死亡率和致殘率降低，而且效果好、風險小，在治療腦積水領域發揮了越來越大的作用[3]，但仍有一些并發癥存在。

第三腦室造瘺術的并發癥發生率較分流術低，常見的有發熱、頭皮下及硬膜下積液、顱內出血、顱內積氣、短暫意識喪失或下丘腦功能低下、術中高顱壓、顱內感染、記憶力障礙等，大多為一過性。由于本組病例較少，尚未出現文獻報道的所有并發癥，本組出現的并發癥主要有，①顱內出血：術中出血是術者在第三腦室造瘺術中最擔心的問題，包括術中靜脈出血、基底動脈破裂、術后顱內出血，其中最危險的是基底動脈及其分支破裂引起大出血。操作中應注意，經皮質穿刺側腦室時操作輕柔，避免反復穿刺；盡量避免傷及腦室內的血管、脈絡叢以及室管膜上的血管；慎重選擇造瘺部位，一般選擇在雙側乳頭體和漏斗隱窩間中線上菲薄而無血管的區域[1]。一旦造瘺過程中出現顱底血管大出血，應立即在直視下持續灌沖，并注入凝血酶以控制出血，待出血穩定后再行開顱手術。對于小的出血灶采取溫鹽水連續沖洗，能對部分小出血灶起到止血作用。本組1例腦室內出血，術中采用溫林格液經內鏡沖洗通道持續沖洗，約5 min后出血自動停止。②發熱：大多數患者為術后立即發生，但持續時間不應超過5 d[1]，主要原因為術中沖洗液以及少量的血性腦脊液對腦室壁刺激所致，特別是對三腦室底部的刺激。對于發熱患者，在排除腦膜炎后可靜脈應用小劑量類固醇激素予以控制，嚴重者可給予腰椎穿刺腦脊液置換。本組有6例患者術后出現發熱，經排除腦膜炎的可能后，給予小劑量地塞米松治療，發熱均在1周內逐漸好轉。③頭皮下及硬膜下積液：頭皮下積液發生的原因是神經內鏡第三腦室造瘺術后顱內壓不會立即下降，使腦脊液進入頭皮下而產生，術后一般不需特殊處理，隨著顱內壓的逐漸降低，頭皮下積液也逐漸消退。本組2例頭皮下少量積液，未給予特殊治療，出院時已自愈。硬膜下積液大多發生在大腦皮質較薄者，預防方法為術中要保持腦室腔沖洗液灌注液一定的壓力，退出神經內鏡時一定要使腦室內灌滿液體，對腦皮質較薄的患者術后在創道內充填明膠海綿，大多可以預防[4]。本組尚未出現硬膜下積液的患者。④顱內積氣：多因頭位擺置不當及術中沖洗液灌注不足引起。預防方法為使顱骨鉆孔位置處于最高點，并在神經內鏡退出腦室時應使其充滿林格液或0.9%氯化鈉溶液。術后出現少量的顱內積氣，一般1周內都能自行吸收，大量積氣引起高顱壓，應穿刺側腦室置管外引流。本組1例患者術中更換灌注液時不慎注入空氣，術后出現持續癲癇樣發作，復查CT見雙側腦室內大量積氣，急診從原通道置入引流管外引流，術后第2天癥狀緩解。

神經內鏡第三腦室造瘺術治療梗阻性腦積水創傷小，效果顯著，同時也有一些并發癥存在，術者嫻熟的內鏡技術技巧以及有效的預防措施可以有效預防或減少并發癥的發生。另外，選擇合適的患者可以降低并發癥的發生率，術前有必要進行全面的影像學檢查，篩選出施行第三腦室造瘺術較困難的患者，對于此類患者宜行分流手術。

[1]Schroeder HWS,Niendorf WR,Gaab MR.Complications of endoscopic third wentriculostomy[J].J Neurosurg,2002,96(6):1032.

[2]Grant JA,Mclone DG.Third ventriculostomy:a review[J].Surg Neurol,1997,4(3):210-212.

[3]詹升全,李昭杰,林志俊,等.神經內窺鏡下脈絡叢凝固術治療交通性腦積水[J].中國內鏡雜志,2001,7(5):9-10.

[4]Mc Girt MJ,Leveque JC,Wellons JC,et al.Cerebreospinal fluid shunt survival and etiology of failures:a seven-year institutional experience[J].Pediatr Neuro Surg,2002,36(5):248-255.