33例肺癌患者圍術(shù)期的呼吸管理

周紅梅，劉福花，高愛(ài)梅

（青島市膠州中心醫(yī)院，山東膠州 266300）

肺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前的治療方法以手術(shù)治療為主，其手術(shù)方式為全麻下肺葉切除術(shù)或一側(cè)肺全切除術(shù)。由于切除部分肺葉和手術(shù)損傷，使肺部的氣體交換功能嚴(yán)重受損，并可引起許多呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，肺癌患者圍術(shù)期呼吸道管理尤為重要。

1 一般資料

我院胸外燒傷科2008年1～12月共收治肺癌行肺葉切除術(shù)33例，其中，男 32例，女 1例，年齡 45～72歲，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，占手術(shù)總例數(shù)的6.7%，經(jīng)治療后均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)心理護(hù)理

肺癌患者往往短時(shí)間內(nèi)得知病情，極易產(chǎn)生悲觀、恐懼等不良心理，親屬的緊張情緒可對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)性影響。應(yīng)關(guān)心、同情患者，向患者及家屬講解疾病的有關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的效果及治愈希望，讓患者及家屬與同種術(shù)后患者交談，手術(shù)患者的親身體會(huì)最有說(shuō)服力，能穩(wěn)定患者情緒，使患者充滿信心，接受治療。

2.1.2 呼吸訓(xùn)練的措施

深呼吸的方法[1]包括，①縮唇呼吸：用鼻深吸氣，然后用口呼氣，呼氣時(shí)口唇收攏作吹口哨樣，緩慢將氣體呼出，呼吸須按規(guī)律進(jìn)行。②腹式呼吸鍛煉：即一只手輕捂胸部，另一只手輕捂腹部，然后吸氣，感到放在腹部的手起伏較大，加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，做深緩的呼吸，以增進(jìn)肺通氣量，緩解低氧。有效咳嗽排痰的方法[2]：教患者深吸氣，后屏住呼吸，再用力咳嗽，咳嗽時(shí)應(yīng)引起胸腔振動(dòng)，將氣管內(nèi)痰液排出。

2.1.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理

患者早晚刷牙，以減少上呼吸道的致病菌。

2.1.4 戒煙

本資料中31例患者有吸煙史，術(shù)后出現(xiàn)痰液較多的有10例，占總觀察人數(shù)的30.3%。因吸煙會(huì)增加支氣管分泌，降低血氧及增加血中碳氧血紅蛋白的含量，對(duì)患者手術(shù)的影響極大，故戒煙的意義重要。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸訓(xùn)練

應(yīng)在術(shù)后第1天即開(kāi)始。我院通常使用的簡(jiǎn)易方法有2種：一種是給患者一個(gè)氣球，讓其練習(xí)吹氣球；另一種是給患者半瓶水，內(nèi)插一根吸管，讓患者口含吸管向瓶?jī)?nèi)吹氣。開(kāi)始時(shí)每次吹5～10 s，每1～2小時(shí)訓(xùn)練1次，以后逐漸增加肺通氣量，使通氣/血流比例失衡得到糾正，緩解低氧，預(yù)防肺不張發(fā)生。

2.2.2 氧療

肺葉切除后，由于肺泡毛細(xì)血管床減少、麻醉劑抑制、傷口疼痛、肺膨脹不全等因素，都會(huì)造成不同程度的低氧，故術(shù)后常規(guī)吸氧。給氧的方法較多，可用面罩給氧，每分鐘氧流量為4～6 L/min，直到麻醉恢復(fù)。一般術(shù)后選用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為1～2 L/min較好，因?yàn)槊嬲治酰瑫?huì)妨礙吸痰、咳嗽及排痰。

2.2.3 清理呼吸道分泌物

2.2.3.1 定時(shí)翻身叩背：待患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，每2～3小時(shí)翻身叩背一次[3]。叩背時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察面色、呼吸等情況。方法是：站在患者非手術(shù)側(cè)，將五指靠攏，手心成杯口狀，利用腕部力量，由下至上，邊緣到中央，有節(jié)律地叩擊患者背部，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落，以利痰液排出。

2.2.3.2 有效的咳嗽、咳痰：是清理呼吸道分泌物最好的方法。按照術(shù)前教患者的方法重復(fù)數(shù)次，使痰液咳出。但是懼怕傷口裂開(kāi)和咳嗽引起的傷口疼痛是患者不愿咳嗽的原因，那么可以在必要時(shí)給予適量的鎮(zhèn)痛劑，向患者講清傷口愈合與咳嗽的關(guān)系[4]。當(dāng)術(shù)后患者虛弱、無(wú)力咳痰者，可用右手示指和中指按壓總氣管，以刺激氣管引起咳嗽、咳痰。

2.2.3.3 掌握吸痰的時(shí)機(jī)和方法：在麻醉恢復(fù)期，應(yīng)密切觀察患者，去枕平臥，嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出嘔吐物，以防誤吸進(jìn)氣管及肺內(nèi)，引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。手術(shù)當(dāng)日患者未清醒時(shí)，每隔15～30 min吸痰一次，或者按需再吸，吸痰前后應(yīng)吸氧。吸痰時(shí)，將吸管徐徐插入口腔或鼻腔，待吸管達(dá)到一定深度，向上提的同時(shí)，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸管，遇有分泌物處宜稍停留，防止痰液推下。由于解剖上的特定關(guān)系，吸管常可深至右支氣管中，故在吸痰時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和血氧飽和度，如患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，早搏、血壓下降，甚至意識(shí)有變化，則需停止操作，立即吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，以免低氧。

2.2.4 充分濕化氣道

2.2.4.1 由于肺癌患者術(shù)后肺組織損傷，切口疼痛，使患者不敢咳嗽、咳痰，使痰液阻塞氣道，可通過(guò)霧化吸入，解除支氣管痙攣，防止分泌物干固結(jié)痂，有利于痰液的排出，起到化痰解痙、抗感染的作用。霧化液的配制：用注射用水或生理鹽水2 ml，糜蛋白酶4000 U，地塞米松 5 mg，慶大霉毒8萬(wàn)U，加入一次性霧化吸入器中，每日2～3次，每次15～30 min。使用此法，可使90%的痰液阻塞患者改善癥狀，將痰液順利咳出。

2.2.4.2 氧氣的濕化：患者長(zhǎng)時(shí)間吸入氧氣，易出現(xiàn)氣道干燥，導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出，造成肺部感染及其他并發(fā)癥，因此吸氧時(shí)將濕化瓶裝入蒸餾水或注射用水使氧氣濕化，提高氧分子的彌散能力，使呼吸道黏膜保持濕潤(rùn)，有利于痰液排出，提高氧療效果，達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的。氧氣濕化液，每日更換1次。

2.2.5 胸腔閉式引流的護(hù)理

為肺葉切除術(shù)的患者放置閉式引流的目的是使氣液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流；重建負(fù)壓，使肺復(fù)張；平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓縮[5]。因此護(hù)理時(shí)注意以下幾項(xiàng)：

2.2.5.1 妥善固定，防止脫落：水封瓶的位置應(yīng)放置在患者胸部水平下60～100 cm處。

2.2.5.2 患者術(shù)后常處于半臥位，若要翻身應(yīng)采用健側(cè)臥位，避免胸管受壓或扭曲。

2.2.5.3 術(shù)后初期每30～60分鐘就向水封瓶方向擠壓胸管一次，引流管要避免受壓、折曲、滑脫及阻塞，檢查引流管是否通暢的最簡(jiǎn)單方法是觀察有否繼續(xù)排出氣液和長(zhǎng)管中水柱是否波動(dòng)。正常的水柱上下波動(dòng)4～6 cm。如出現(xiàn)氣胸的早期癥狀，首先懷疑引流管被血塊阻塞，設(shè)法擠捏引流管使其通暢，并立即報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.5.4 維持引流系統(tǒng)密閉：水封瓶長(zhǎng)管應(yīng)置在液面下2～3 cm并保持直立。胸壁切口，即引流管周圍，要用油紗布包蓋嚴(yán)密。若水封瓶被破損，立即夾閉引流管，另?yè)Q一水封瓶，然后開(kāi)放鉗夾，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸，以排出胸腔內(nèi)的氣體。

2.2.5.5 預(yù)防感染：每日更換水封瓶里的水。換水時(shí)，將胸腔閉式引流管三折夾住，倒掉水封瓶里的污水，換上生理鹽水或注射用水500 ml，擰緊水封瓶，放開(kāi)鉗夾，觀察水封瓶中水柱波動(dòng)是否良好。

2.2.5.6 當(dāng)需要做檢查搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)夾住引流管，水封瓶可置于床上患者雙下肢之間；早期下床活動(dòng)時(shí)，需要妥善攜帶胸腔閉式引流管，保持封閉系統(tǒng)，不需夾管。

2.2.5.7 觀察引流液：觀察引流液的顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄引流量。術(shù)后在水封瓶中的液面貼上膠布條，標(biāo)注生理鹽水或注射用水更換的日期，以便觀察患者的病情變化。在術(shù)后第1個(gè)24 h內(nèi)引流量可達(dá)100～500 ml，色暗紅，以后逐漸減少；若引流出的為鮮紅色血性液體，且連續(xù)3 h每小時(shí)超過(guò)100 ml，提示有活動(dòng)性出血的可能。

2.2.5.8 全肺切除者術(shù)后應(yīng)夾閉引流管，每2～3小時(shí)開(kāi)放引流管一次，每次2 min。

2.2.5.9 拔管：胸腔閉式引流管安置48 h后，如肺完全復(fù)張；24 h內(nèi)引流液少于50 ml；無(wú)氣體逸出，患者無(wú)呼吸困難，即可拔管。拔管時(shí)，應(yīng)在引流管的皮內(nèi)填塞油紗，防止切口未愈合出現(xiàn)皮下氣腫。拔管后觀察患者有否呼吸困難、氣胸或皮下氣腫。

2.2.6 痰液的觀察

協(xié)助患者排痰時(shí)，應(yīng)注意觀察患者排出的痰液。若患者咳出膿黃色黏痰，多考慮已出現(xiàn)呼吸道感染，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)師，必要時(shí)做痰液檢查，以便選擇合適的抗生素。

2.2.7 術(shù)后活動(dòng)與鍛煉

術(shù)后活動(dòng)與鍛煉能促進(jìn)引流，預(yù)防肺不張，改善呼吸及循環(huán)功能的重要方面。在生命體征平穩(wěn)后，拔除引流管前，應(yīng)鼓勵(lì)患者做床上運(yùn)動(dòng)；拔除引流管后應(yīng)鼓勵(lì)患者做床下活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量以不引起疲倦及疼痛為度，逐步適應(yīng)肺葉切除術(shù)后余肺的呼吸容量。

2.2.8 康復(fù)指導(dǎo)

肺葉切除術(shù)后，患者的呼吸功能嚴(yán)重受損，因此應(yīng)注意預(yù)防感冒，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持樂(lè)觀情緒，改變不健康的生活方式，合理休息，并囑患者堅(jiān)持戒煙，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結(jié)果

本資料33例肺癌患者通過(guò)科學(xué)、精心的護(hù)理，均痊愈出院。

做好肺癌圍術(shù)期呼吸道的護(hù)理，對(duì)提高肺癌手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

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