腹腔鏡術后并發下肢靜脈血栓的護理體會

羅 萍，龐 泓

（東莞市人民醫院普外科，廣東東莞 523018）

腹腔鏡微創手術因其住院時間短、恢復快、創傷小，越來越受到醫患的歡迎。但隨著腹腔鏡的廣泛應用，不斷有各種并發癥的出現，其中術后下肢靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞等血栓性并發癥屢見報道[1]。我科2004年2月~2008年8月共收診腹腔鏡手術患者1 233例（不含中轉開腹患者），術后發生下肢深靜脈血栓形成31例，本文就腹腔鏡手術后并發下肢靜脈血栓的原因及所采取的護理措施報道如下：

1 病例介紹

深靜脈血栓患者的診斷根據術后1周內進行的雙下肢血管彩色多普勒檢查確定，包括無臨床癥狀表現的深靜脈血栓患者26例和有臨床癥狀表現的深靜脈血栓患者5例，共計31例均納入統計資料，其中，男18例，女13例，年齡40~68歲，平均53歲。腹腔鏡膽囊切除術（LC）13例，腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）7例，腹腔鏡下結直腸手術9例，腹腔鏡下胃癌手術2例。其中，單獨合并高脂血癥4例，單獨合并糖尿病2例，合并高脂血癥并糖尿病5例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫1例。根據預先制訂的護理計劃配合醫生的藥物治療，患者全部痊愈出院。

2 原因分析

下肢深靜脈血栓形成分為小腿深靜脈血栓形成和髂股靜脈血栓兩個類型，前者因不影響下肢靜脈回流，癥狀輕微，甚至無明顯癥狀，患者表現為小腿輕度疼痛和壓痛，小腿輕度水腫，Homans征陽性；后者因影響下肢靜脈回流可出現中度以上發熱，腹股溝區疼痛和壓痛，繼而整個下肢腫脹，一旦栓子脫落可發生肺栓塞，死亡率很高。

靜脈血栓形成的三大要素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高血凝狀態。腹腔鏡氣腹主要通過高壓CO2及腹內壓升高維持在 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），較高的氣腹壓力可引起膈肌上抬，影響心臟充盈，心排血量減少，全身血流淤滯，血液黏度增高，凝固性增加，成為靜脈血栓形成的危險因素，以下肢靜脈尤為明顯。不同體位時對靜脈回流亦有重要影響，頭高足低體位或截石位時的屈膝、屈髖均可引起靜脈淤滯明顯加重，血流緩慢 ，靜脈擴張，可能損傷靜脈內膜層，血液流至受損的管壁時變慢，增加了引起靜脈血栓形成的危險。另外，腔鏡手術時全身麻醉可致周圍靜脈擴張，血流減慢，同時全麻藥物對血液成分、凝血活性也可能有不利影響。靜脈血流動力學發生改變的特點是下肢靜脈擴張，血流減慢，血管內壓力增高，從而使血管內皮發生微撕裂，膠原纖維暴露，誘發凝血過程，導致血栓性并發癥的發生[2]。其他因素還包括：①術中靜脈留置針穿刺使靜脈壁損傷。②患者對疼痛耐受差，術后未及時活動或術后早期長時間臥床，按摩力度不夠，主動活動差。③失血、手術創傷引起的血小板反應性改變、蛋白減少等，造成血液高凝狀態。使其具有強抗凝作用的蛋白質C減少，使血液黏稠度增高，從而增加下肢血栓形成的發病率。④合并高血脂癥等直接影響血液流速，血液黏稠度的疾病，增加了引起靜脈血栓形成的危險。

3 護理對策

3.1 心理護理

患者由于腹部手術后并發DVT，經濟負擔加重，擔心治療不好而疑慮重重，加上DVT引起的下肢腫脹疼痛而煩躁不安，以及長期臥床，給患者帶來極大的精神壓力，患者明顯存在對治療及預后的焦慮、恐懼心理?？梢詾槠浒才畔鄬Π察o舒適的病室，耐心向患者及家屬介紹本病的相關知識和治療方法，講解術后易發生本病的原理，解除患者思想顧慮，減輕患者的心理壓力，每次仔細觀察無異常后給患者以肯定鼓勵的答復，使患者逐漸放松緊張心態，增加信心，主動配合治療和護理工作，以熱情的態度、嫻熟的技術操作減輕患者的恐懼心理，使患者能夠積極主動地配合治療。

3.2 病情觀察

每日嚴密觀察患肢疼痛硬腫脹程度、皮溫、皮膚彈性、色澤及足背動脈搏動情況，每日定時測量雙下肢膝關節上下15 cm的周徑，測量時囑患者平臥，足跟抵床，膝關節盡量伸展，在首次測量時做好標記，減少誤差，并于每次測量后做好記錄。觀察患肢腫脹消除情況，觀察患者腹部傷口有無滲血、出血以及腹部疼痛情況，為調整治療方案提供及時、準確、詳實的參考參數。

3.3 患肢護理

手術當日，即給予四肢按摩，由遠端至近端被動按摩，并適當抬高下肢，待患者生命體征平穩后，鼓勵盡早下地活動，不能下地活動的鼓勵并督促在床上主動進行下肢的活動和鍛煉。因為疼痛的應激反應可使交感神經緊張，影響飲食與睡眠，有發生并發癥的危險，所以應根據病情及時與醫生溝通適當給予止痛及鎮靜劑以緩解疼痛。已經出現DVT的患者應臥床休息，抬高患肢，應高于心臟平面20～30 cm，床上活動避免動作過大，膝下勿墊枕，患肢禁止按摩、熱敷。待腫脹基本消退后可輕微活動，同時應穿彈力襪或彈力繃帶，使用彈力繃帶時應注意寬度和松緊度適宜，以能將一個手指伸入纏繞的圈內為宜，包扎前使靜脈排空，以清晨起床前為好。包扎時應從肢體遠端開始，逐漸向上，使用時注意肢端色澤、腫脹情況，以促進血液回流防止靜脈淤血并降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫與疼痛，防止血栓進一步擴大。避免患肢穿刺，以免因回流不暢加重腫脹，盡量選擇上肢靜脈穿刺，避免同一部位、同一條靜脈穿刺，尤其使用高滲等刺激性藥物時，注意保護好靜脈，以免造成靜脈內皮細胞損傷，加重血栓形成。

3.4 基礎護理

預防皮膚、肺部、泌尿系感染，保持患者良好的心態。飲食進食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便暢通，盡量避免因排便困難引起腹內壓增加，影響下肢靜脈回流，宣教禁煙，以防煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環，對術前合并高危因素的患者加強合并癥治療方面的監測。

4 護理體會

腹腔鏡手術比常規開腹手易發生靜脈栓塞[3]，Vecchio等認為腹腔鏡手術可以誘導凝血活性，血小板活化，是DVT形成的高危因素，建議對腹腔鏡手術后患者常規采取預防靜脈血栓形成的措施[4]。由于約70%的DVT患者無任何征象，除外針對血液高凝狀態采用肝素等抗凝藥物方法[5]，必須加強病情觀察和患肢護理，確實有效地減少血栓的發生和臨床癥狀的出現，采用術中下肢間斷加壓裝置和彈性襪等針對性的護理措施。

預防本病的發生必須做到：①加強基礎護理和宣教，鼓勵患者早期下床活動或者協助患者床上活動，如肢體按摩、足部行伸展運動等措施是杜絕本病發生的關鍵手段之一；②手術中間斷適度增加腹壓；盡量避免諸如靜脈穿刺等增加血栓形成幾率的操作；③了解手術時間、手術類型，如手術時間超過1 h，發生下肢靜脈血栓形成的可能性就會增加。對于手術超過1 h以及有其他合并高血脂、糖尿病等高發人群重點監測。

采取積極的護理對策進行干預，雖然不能在避免腹腔鏡手術方面對DVT的發生形成影響，但對可以對發生減少DVT的發生產生有效的干預作用，或者對已經發生DVT的患者使其局限在無臨床癥狀，截斷DVT的后發序列后果產生。慎重、準確、明確地應用當前所獲的最好的研究依據，同時結合護士的專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的愿望，將三者完美結合，制訂出適合患者實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施[6]，最終能夠為患者提供最新、最科學、最有效的診療護理方案。

[1]鄭驍,張國志.腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成機制及預防[J].中國煤炭工業醫學雜志,2008,11(1):134-136.

[2]羅友軍,張秀菊,周皓嵐,等.腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(6):341-342.

[3]龐泓,李瑞平,王金林,等.去氨加壓素在腹腔鏡手術中的臨床應用[J].中國當代醫藥,2009,16(7):64-65.

[4]Vecchio R,Cacciola E,Martino M,et al.Modificcations of coagulation and fibrinolytic pararneters in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2003,(17):428-433.

[5]韓景勝.聯合用藥治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察[J].中國現代醫生,2007,47(19):108.

[6]王艷,成翼娟.循證護理學[J].護士進修雜志,2003,18(1):5-7.