氯吡格雷治療急性非ST段抬高心肌梗死的近期預后觀察

陸俊杰

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興 214200)

急性非ST段抬高心肌梗死是一種嚴重的冠心病表現(xiàn),其病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊、纖維帽破裂、血小板在局部激活聚集。抑制血小板的粘附和聚集反應是防止血栓形成的關(guān)鍵,氯吡格雷能有效發(fā)揮抗血小板的功能從而抑制血栓形成,我們觀察不同劑量的氯吡格雷治療NSTEMI療效及近期預后,探討該藥負荷劑量加短期較大劑量對NSTEMI的療效及改善預后的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

158例均為2003年8月至2006年3月入院的NSTEMI患者,男性101例,女性57例,年齡32～85歲。診斷標準[1]。排除標準:(1)活動性消化性潰瘍;(2)白細胞計數(shù)<4.0×109/L或血小板<100×109/L; (3)嚴重肝、腎功能損害;(4)有抗凝抗血小板禁忌者。2組間患者一般情況、危險分層等資料經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著差異(表1)。

1.2 治療方法

所有患者均行內(nèi)科常規(guī)強化治療:阿司匹林、調(diào)脂藥物(均使用立普妥)、皮下注射低分子肝素抗凝5～7d、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。治療組用常規(guī)治療加首次氯吡格雷300mg口服,隨后每天150mg,2周后改為每天75mg;對照組用常規(guī)治療加每天口服氯吡格雷75mg。

1.3 觀察指標

隨訪30d,觀察終點:死亡、再梗死、中風、再發(fā)心絞痛、需要血運重建以及聯(lián)合終點事件。對比2組治療后白細胞或血小板減少、肝腎功能損害等不良反應及出血并發(fā)癥的病例數(shù)(包括皮膚粘膜胃腸道出血、腦出血或腹膜后出血)。

1.4 統(tǒng)計方法

計量資料采用均數(shù)±s標準差(±s)表示,采取t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2組隨訪30d聯(lián)合終點事件發(fā)生率分別為15%,29.5%,2組比較有顯著差異性P<0.05)(表2)。治療組與對照組各有1例發(fā)生消化道出血,2組出血的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組沒有發(fā)生白細胞減少、血小板減少、嚴重的皮疹及藥物過敏等病例。

3 討論

急性非ST段抬高心肌梗死發(fā)生的病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定的粥樣斑塊纖維帽破裂,血小板在局部激活聚集(白色血栓),可繼續(xù)發(fā)展形成紅色血栓,并有血管痙孿等因素參與。因此抑制血小板的粘附和聚集反應是防止血栓形成的關(guān)鍵,NSTEMI的治療中抗血小板治療非常重要,阿司匹林是通過抑制血小板還氧化酶發(fā)揮抗血小板的聚集作用從而減少NSTEMI患者血栓形成的危險,顯著降低了心源性死亡或非致死性心肌梗死的危險,而氯吡格雷是通過選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結(jié)合而抑制血小板聚集[2],國外研究顯示氯吡格雷具有良好的抗血小板的聚集作用,可減少NSTEMI患者血栓形成的危險,能顯著降低了心源性死亡或非致死性心肌梗死的危險,冠脈硬化高危患者應用氯吡格雷急性非ST段抬高心肌梗死的相對危險度下降19.2%[3],而CURE試驗不僅證實對于ST段抬高的急性非ST段抬高心肌梗死的患者早期及長期應用氯吡格雷達1年可減少心肌梗死、腦卒中、血管性死亡20%,而且有良好的費用效益比[4～5]。

氯吡格雷以其良好的作用及耐受性好的優(yōu)點廣泛應用于臨床,但并非所有患者對其反應良好,部分患者中存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象,具有較高的心血管死亡、再梗塞或嚴重缺血的發(fā)生率。Muller[6]等研究PCI術(shù)后氯吡格雷無反應的發(fā)生率為5%,無反應者中有一些發(fā)生亞急性血栓形成,發(fā)現(xiàn)9%～26%的患者對氯吡格雷反應不完全;還有報道約有25%的ST段抬高且行PCI/支架術(shù)的心肌梗死患者對氯吡格雷抵抗,再發(fā)心血管事件的風險較高[7]。

目前通常采用增加氯吡格雷用量或加用其他抗血小板藥物等方法以求達到較高的抗血小板療效,Muller等認為氯吡格雷對由ADP激活的血小板聚集的抑制是劑量依賴性的,負荷劑量的氯吡格雷可產(chǎn)生快速而明顯的血小板抑制療效[8],如果從維持劑量每天口服氯吡格雷75mg,則抑制作用在3～7d達到穩(wěn)態(tài),在穩(wěn)態(tài)時血小板平均抑制水平維持在40%～60%[9],國內(nèi)學者[10]對比研究氯吡格雷600mg與300mg負荷劑量預治療急性冠狀動脈綜合征行冠脈支架術(shù)病人的近期療效和安全性,一組術(shù)前予600mg氯吡格雷負荷量預治療及另一組予300mg氯吡格雷負荷量,研究30d支架內(nèi)亞急性血栓發(fā)生、死亡、心肌梗死和緊急靶血管血運重建等主要終點事件,結(jié)果600mg組優(yōu)于300mg組,說明使用大劑量氯吡格雷盡快達到有效的血小板抑制已應用在臨床實踐中是有效、可行的。本試驗結(jié)果表明給予負荷劑量且短期較大劑量使用氯吡格雷治療組的急性非ST段抬高心肌梗死、死亡、PCI等聯(lián)合終點事件與對照組比較有顯著性差異,兩組發(fā)生出血并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學意義。增加氯吡格雷用量增強了這種呈劑量依賴性藥物抗血小板的作用,而且能盡快達到有效的血小板抑制,減少了氯吡格雷抵抗,因此NSTEMI患者給予負荷劑量及短程較大劑量的氯吡格雷更有效。

表1 2組一般臨床資料比較[n(%)]

表2 3組的30d心血管事件比較

[1]陳紹良.急性冠狀動脈綜合征[J].理論與實踐最前沿,2005,5: 80～83.

[2]陳凌.氯吡格雷在缺血性心血管疾病防治中的作用[J].中國新藥雜志,2000,10(9):10.

[3]CAPRIE Steering Comm ittee.A random ized,B linded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaem ic events (CAPRIE) [J].Lancet,1996,348:1329～1339.

[4]CURE Study Investigators.Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Non-ST Elevation.Acute Coronary Syndromes [J].N Eng Med.August,2001,345:494～502.

[5]CURE Study Investigators.Long-term cost-effectiveness of clopidogrel given for up to one year in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(6):838～45.

[6]M¨1ller I,Besta F,Schulz C,et al.Prevalence of clopidogrel nonresponders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement[J].Thromb Haemost,2003,89(5):783～787.

[7]Matetzky S,Shenkman B,Guetta V,et al.Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction[J].Circulation,2004,109(25):3171～3175.

[8]M¨1ller I,Sey farth M,Rudiger S,et al.Effect of a high dose of clopidogrel on platelet function in patients undergoing coronary stent placement[J].Heart,2001,85(1):92～93.

[9]趙秀麗,胡大一.氯吡格雷[J].臨床藥物治療雜志,2003,1(1):61.

[10]韓雅玲,王守力,李毅,等.急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈支架術(shù)前高負荷量氯吡格雷預治療近期療效[J].中國介入心臟病學雜志,2005,2(13):9～12.