CASNS指引下球囊擴張椎體成型術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折

欒廣 邸軍 王英民 孫常太

骨質疏松性椎體壓縮骨折可及脊柱全長,頸、胸、腰椎均可發生,是一種常見的、多發生于老年人的骨折,由于老年人常患有多種疾病,各種身體器官功能衰退,保守治療病死率較高,如果治療不當,則可能產生一系列并發癥,造成嚴重后果。2001年 Garfin等[1]將 PVP技術用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療,北京醫院在計算機輔助手術導航系統(CASNS)指引下經皮行球囊擴張椎體成形術治療 49例老年骨質疏松性椎體壓縮骨折,取得滿意臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 49例患者共 73個椎體,男 16例,女 33例;年齡 63～89歲,平均年齡 68.7歲。63個椎體中 C5椎體 1個,T4椎體 2個,T5椎體 1個,T8椎體 6個,T9椎體 3個,T10椎體 9個,T11椎體 8個,T12椎體 21個,L1椎體 17個,L2椎體 7個,L3椎體 5個。其中27例為多椎體壓縮骨折,最多者達 4個椎體。有明顯跌坐扭傷史者 18例,提重物后感到腰背部疼痛者 12例,無明顯誘因者 29例。全部病例臨床上均表現為腰背部疼痛,翻身困難,彎腰背伸時疼痛加劇。除 1例感到小腿外側感覺麻木外均無明顯脊髓神經受損表現。43例合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、肺功能不全及肝、腎等內科疾病,兩種以上并發癥者 22例。本組除 3例失訪外,隨診時間 3～18個月,平均6.8個月。

1.2 納入標準 (1)體弱多病,不適于長期臥床或防止臥床引起嚴重并發癥者;(2)藥物治療難以解除患者疼痛者;(3)X線檢查未見骨折快向椎管內移位,椎體后壁比較完整者;(4)排除引起疼痛其他原因者,如椎間盤突出、血管瘤、轉移瘤等即可實施手術。但有學者提出椎體壓縮達 75%者不宜行此手術,認為此時多伴有椎體后壁破壞,骨水泥易進入椎管造成損傷,尚存爭議。本組有 2例發生向椎管外溢但未見明顯神經損傷表現。故我們將椎體壓縮達 75%者作為相對禁忌。而健康評分較低,不能耐受手術者;合并血液疾病,出凝血機制差者;椎體后壁不完整,椎管內存有游離骨者作為禁忌。

1.3 材料設備 由美國 Kypho公司提供球囊擴張全套器械,天津生物材料研究所產骨水泥(PMMA,批號：060620),導航設備,X線C臂透視機,椎弓根穿刺器械。造影劑(Ominipaqme)。1.4 手術方法 麻醉滿意后,取俯臥位,胸部和髂前上棘部墊高,脊柱后伸,術區常規碘酒酒精消毒,鋪巾。X線 C臂透視下定位病椎及其上一椎體棘突,并標記。在病椎上一椎體棘突上安置導航參考架,并將透視獲取的圖像予以注冊。手術全過程使用導航定位系統,在其引導下經椎弓根入路,穿刺針與椎體矢狀面夾角保持一定角度,經皮(尖刀開小口)自一側椎弓根外上向內下進導針達椎體前 1/3處,經導針、套筒將球囊送入椎體病變處下方,用造影劑打壓鼓起球囊,擴充椎體,待骨折凹陷部膨起復位合適后記錄造影劑劑量并取出球囊留置套筒。對側同樣復位。調治骨水泥,雙側同時推入椎體,在 C臂透視下觀察骨水泥彌散狀態及是否向椎管內滲漏,約 5min后待骨折復位滿意、骨水泥凝固后取出套筒,縫合傷口。

1.5 術后處理 術后口服或靜脈應用抗生素 3d,臥床 24 h后鼓勵患者行功能鍛煉,在腰圍支撐下直立活動,行術后 CT檢查。同時給予應用抗骨質疏松藥物治療骨質疏松。

2 結果

治療效果采用 Huskisson[2]止痛視覺評分法及椎體形態、基本活動能力變化綜合評價。本組所有病例均對其手術前后X線平片上椎體前后緣高度比值(A/B)進行測量,差異有統計學意義(P＜0.05)。除 2例無明顯變化外,椎體前緣高度均得到較好恢復,高度恢復達 75%以上者為 64椎(84.9%),脊柱后凸得以矯正。對其手術前后基本活動能力的變化、疼痛的感應進行 Huskisson法評定,差異有統計學意義(P＜0.01),比較發現疼痛減輕是顯著的。見表 1。

3 討論

3.1 近年來,經皮穿刺注射骨水泥治療嚴重骨質疏松癥椎體骨折得到廣泛認同。Mathis等[3,4]報道對嚴重骨質疏松癥椎體骨折經皮穿刺注射骨水泥治療均能夠明顯緩解患者腰背部疼痛,在本研究中得到進一步證實。椎體成形術后 10 d Huskisson評分下降 5～7分,腰背部疼痛緩解明顯,止痛藥物需求停止或降低,自主活動范圍增大。Tohmeh等[4]認為單側或雙側椎弓根注入對止痛效果無顯著差異,而本組椎體手術后其前緣高度恢復達 75%以上,A/B比值明顯改變,明顯改善了脊柱的穩定性,不僅增加了椎體的高度,同時也增加了椎體的強度,從根本上消除了造成疼痛的原因而緩解患者疼痛,達到骨質疏松性椎體壓縮骨折治療的根本目的。

表 1 手術前后椎體 A/B變化分布比較 n=49,例

3.2 CASNS是三維定位系統,自 1993年 Steinmann應用于脊柱外科后,國內亦已開展[5]。用其在椎體的矢狀、橫斷和冠狀平面可以看到器械所在位置和尖錐進入椎體的方向、角度和深度。在 CASNS指引下使用單球囊雙側椎弓根入路擴張椎體能夠選擇導針的進針點及進針深度,隨時調整進針角度,可準確到達骨折部位的下方,既可以防止破壞椎弓根內側壁,又使骨折塊最大可能得到復位。在透視下觀察骨折復位滿意時一定記錄造影劑注入量作為注入骨水泥量的參考。本組全部采用雙側骨水泥同時注入,較單側注入能夠使椎體整體復位,并保持穩定。除 1例 C 5椎體注入骨水泥量約2ml外,胸腰椎一般注入骨水泥總量約 3～7m l,平均 4.5m l。不必要求完全充盈,注入量與造影劑量相同,超過 75%充盈率即可。注入骨水泥時應在透視下進行,控制注入的壓力和速度,防止椎體疼痛及骨水泥外溢。調制骨水泥粘稠度要合適,一般按 3∶2的粉液比調制[6],3～5m in推入,太稀易外溢,太稠則推不動。

3.3 Levine等[7]報道經皮椎體成形術的并發癥在骨質疏松癥的發生率僅 1.3%。骨水泥外溢是最常見并發癥,本組 7例發生外溢：3例骨水泥向病椎上方椎間隙,2例進入前縱韌帶下方,2例發生向椎管內外溢,但均未引起臨床癥狀。回顧分析此7例均為開展手術的初期病例,掌握好骨水泥調制粘稠度及注入量,在C臂透視下觀察骨水泥彌散狀態,一旦出現外溢傾向立即停止注入即可有效防止骨水泥外溢發生;2例術后局部疼痛加劇,無神經受損表現,2 d后消失;有發現急性肺栓塞報道,本組沒有出現,筆者認為與骨水泥粘稠度較低,注入壓力過大,骨水泥微粒進入靜脈叢有關;1例隨訪 3個月時發現其相鄰椎體壓縮,6個月時其不相鄰椎體亦有壓縮發生,故不能確定可造成相鄰椎體壓縮為遠期并發癥。對于伴發的內科系統疾病應同時治療,調整全身健康狀態,保證生命安全。

1 Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA,et al.Kyphoplasty and vertebroplasty for treatment ofpainfulosteoporotic vertebral compression fracture.Spine,2001,26：1511-1515.

2 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet,1974,2：1127-1131.

3 MathisMJ,PetriM,Naff N.Percutaneous vertebroplasty tratment of steroid-induced osteoporoti compression fractures.Arthtitis Rheum,1998,44：171-175.

4 Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton KC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management ofosteoporotic compression fractures.Spine,1999,24：1772-1776.

5 馬濤,石建成,李林芳,等.經皮椎體成形術臨床應用現狀.河北醫藥,2008,30：1582-1584.

6 何仕誠,滕皋軍.經皮椎體成形術的實驗研究.中華放射學雜志,2002,36：92-95.

7 Levine SA,Perin LA,Hages D,et al.Anevidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty.Managed Care,2000,9：56-60.