靜脈靶控亞全麻加小劑量低濃度利多卡因局麻在乳腺腫瘤前期手術的應用

許立國 薛明喜 靖剛 馬新剛

根據全身麻醉對中樞神經系統的抑制過程,將其分為鎮痛期(表現為意識近消失、角膜反射遲鈍、咽喉反射存在的亞全麻狀態)、興奮期、外科麻醉期、延髓麻醉期[1,2]。乳腺腫瘤患者入手術室后一般先行切取病變組織送快速病理(前期手術),如確定病變為惡性,再行氣管插管全身麻醉下乳腺癌根治術(后期手術)。在本文對靜脈靶控亞全麻加小劑量低濃度利多卡因局麻在乳腺腫瘤前期手術的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年 10月至 2009年 5月在我院就診的 122例乳腺腫瘤女性患者作為研究對象,年齡 35～67歲,ASAⅠ ～Ⅱ級,隨機分為亞全麻組(Ⅰ組)、硬膜外麻醉組(Ⅱ組)、局部浸潤麻醉組(Ⅲ組)。 3組患者年齡、體重、身高、病程間差異無統計學意義(P＞0.05),見表 1。

1.2 方法 122例均行前期手術,術中取平臥位、常規吸氧、監測呼吸、脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2),并備好麻醉機。Ⅰ組患者入手術室后,開放靜脈,持續靜脈靶控泵入丙泊酚與舒芬太尼合劑(丙泊酚 20m l加舒芬太尼 10μg),泵速0.2～0.4ml?h-1?kg-1,滴壺內加入舒芬太尼 0.04～0.08μg/kg,咪達唑侖 40～50μg/kg,同時輔以 0.25%利多卡因局部浸潤麻醉,夾皮無痛,手術開始。術中密切觀察麻醉深度,通過調整泵速,使患者維持在表情淡漠、角膜反射遲鈍、呼之睜眼、咽喉反射存在的亞全麻狀態。切下病變組織即停止泵藥,縫合期間無需繼續用藥,有利于患者意識完全恢復。Ⅱ組患者行常規硬膜外麻醉(T2～4),麻藥選用 1.3%～1.5%利多卡因[3]。Ⅲ組選用 0.5% ～1%利多卡因局麻[3]。Ⅱ組、Ⅲ組患者出現麻醉效果差、無效時,改用Ⅰ組麻醉方法完成手術。病理診斷為惡性者,即行氣管插管全身麻醉下乳腺癌根治術(后期手術),麻醉誘導丙泊酚 2.0～2.5mg/kg,咪達唑侖 0.05～0.10mg/kg,舒芬太尼 0.15～0.2μg/kg,維庫溴銨 0.1mg/kg,維持用瑞芬太尼 0.01～0.02 mg?h-1?kg-1、丙泊酚 3～5mg?h-1?kg-1靶控泵入,所有患者麻醉手術順利,術畢蘇醒好,安返病房。

表1 3組一般資料比較±s

表1 3組一般資料比較±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm) 病程(年)Ⅰ組(n=50) 57.8±2.1 62.5±1.7 158±10 1.3±0.6Ⅱ組(n=35) 53.4±3.2 67.2±2.2 160±10 1.1±0.5Ⅲ組(n=37) 56.8±1.7 66.3±2.7 160±11 1.2±0.3

1.3 術后隨訪安排 術后第 1天、第 3天各隨訪 1次,隨訪率100%,內容包括了解一般情況,患者對前期手術麻醉的療效評價,對照乳腺腫瘤前期手術麻醉效果評價標準,結合術中資料記錄,評定前期手術麻醉效果。

1.4 乳腺腫瘤前期手術麻醉效果評價標準 優：患者術中平靜,生命體征穩定,自始至終配合手術;良：患者情緒緊張,生命體征穩定,無明顯痛感,能耐受手術;差：患者焦慮,生命體征不穩定;痛感明顯,需要勸說或輔以亞全麻才能完成手術。無效：患者煩躁不安,痛感非常明顯,除非改用亞全麻才能完成手術。

1.5 統計學分析 應用 SPSS 10.0統計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 122例其中Ⅰ組麻醉效果滿意 47例,麻醉效果差 3例,通過加快泵速,1～2m in后,痛感明顯減輕,順利完成手術;Ⅱ組麻醉效果滿意 20例,麻醉效果差 5例,通過加用亞全麻完成手術,失敗 10例,改用Ⅰ組麻醉方式完成手術;Ⅲ組麻醉效果滿意 19例,麻醉效果差 16例,失敗 2例,加用亞全麻完成手術。所有前期手術麻醉期間一般情況好,脈搏、血壓、心電圖無明顯異常變化。偶遇麻醉過深,SaO2下降即減慢或停止泵藥,并應用面罩加壓供氧,SaO2很快好轉。

2.2 前期手術麻醉平均時間 指麻醉操作開始至切下病理組織的時間。Ⅰ組靜脈用藥,操作簡便,平均 26m in;Ⅱ組由于硬膜外操作部位穿刺困難,麻醉等待時間較長,平均 63min;Ⅲ組由于患者緊張、煩躁、麻醉效果較差,經常需要術中多次增加局麻藥,延長了手術時間,平均 44m in。

2.3 乳腺腫瘤前期手術麻醉效果及用藥量 Ⅰ組麻醉效果優良和局麻用藥量與Ⅱ、Ⅲ組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表 2 3組麻醉效果和用藥量比較 例(%)

2.4 乳腺腫瘤后期手術用藥量 Ⅰ組丙泊酚和瑞芬太尼用量與Ⅱ、Ⅲ組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 3。

表3 3組后期手術用藥量比較±s

表3 3組后期手術用藥量比較±s

注：Ⅰ組比較,＊P＜0.05

組別 丙泊酚(mg) 咪達唑侖(mg) 舒芬太尼(μg)瑞芬太尼(mg)Ⅰ組(n=50) 309±15 4.7±0.5 13.00±0.05 0.50±0.01Ⅱ組(n=35) 427±22＊ 5.2±0.8 13.20±0.02 1.00±0.03＊Ⅲ組(n=37) 470±35＊ 4.7±0.6 13.00±0.05 1.10±0.05＊

3 討論

3.1 亞全麻的應用原理 乳腺腫瘤是一種發病率較高的女性常見病[4],首選手術治療,其前期手術以往多采用局麻[3],由于麻醉醫師不參與麻醉操作,往往忽視其麻醉質量。無形之中形成了麻醉的一個空白區[5];應用硬膜外麻醉存在呼吸抑制,穿刺困難,失敗率高,麻醉等待時間過長,延誤手術時間等缺點[6,7]。亞全麻用藥丙泊酚通過血液循環,作用于中樞神經系統,產生鎮靜催眠作用和輕微的鎮痛作用,與其他靜脈麻醉藥并用有協同作用;舒芬太尼可以快速透過血腦屏障,并作用于中樞神經系統,再快速分布于非藥物功能組織,具有鎮痛起效快,作用時間短的特點。咪達唑侖可加強中樞神經系統內,特別是邊緣系統的 γ-氨基丁酸受體上的活性,表現為通過誘導 γ-氨基丁酸受體的變構來增強 γ-氨基丁酸的抑制作用,在局麻和手術操作時產生鎮靜和遺忘作用;局麻藥利多卡因作用于神經膜脂蛋白層,發揮對神經傳導阻滯作用。經靜脈靶控用藥加小劑量、低濃度(0.25%)利多卡因局麻,恰恰解決了上述各種不足,其效果確切、簡單易行,用藥均勻,劑量準確,麻醉平穩。患者術中疼痛反應極輕,術后麻醉恢復快,觀察Ⅰ組患者,在前期手術完畢后,絕大部分(94%)情緒穩定,心情愉快,主動地配合醫護人員,氣氛融洽。由此得出結論,此技術具有較好的臨床應用可行性。

3.2 本研究Ⅰ組 50例中,總有效率達 100%,優良率 94%,明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組(P＜0.05),未見無效者,但有 3例麻醉效果差,主要原因是患者瘤體過大、過深,手術操作比較困難所致,經加快泵藥,痛感明顯減輕,手術順利完成,此時應更密切監測麻醉深度、呼吸動度、SaO2變化。此外,部分患者情緒極度緊張,入手術室應盡快開放靜脈并給藥,達到亞全麻狀態后,再行局麻,更能保證其麻醉效果。

3.3 如果進行后期手術,Ⅰ組也能使麻藥有效地銜接應用,明顯降低丙泊酚、瑞芬太尼的用藥量(P＜0.05)。

靜脈靶控亞全麻加低濃度、小劑量利多卡因局麻用于乳腺腫瘤前期手術解決了傳統麻醉方法的種種不足,效果確切、肯定。本法靜脈用藥,平均麻醉時間明顯短于Ⅱ組、Ⅲ組,操作簡便,頗受手術多醫師歡迎,填補了乳腺腫瘤前期手術麻醉空白。本法所用麻藥的種類、麻藥用量、應用手術范圍,可以進一步拓寬、探討。

1 謝榮主編.麻醉學.第 3版.北京：人民衛生出版社,1994.205.

2 盛卓人主編.實用臨床麻醉學.第 3版.沈陽：遼寧科學出版社,242.162.

3 趙俊主編.新編麻醉學.第 1版.北京：人民軍醫出版社,2005.318.

4 Ekmektzoglou KA,Xanthos T,German V,et al.Breast cancer：from the earliest times through to the end of the 20th century.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,2009,24：3-8.

5 Luini A,Gatti G,Frasson A.Sentinel lymph node biopsy performed with local anesthesia in patientswith early-stage breast carcinoma.Americam Sugeon,2002,137：1157-1160.

6 Buitelaar D,Huitink J,Oldenburg H,et al.Field block：an additional technique of potentialvalue for breast surgery under generalanaesthesia.Eur JAnaesthesiol,2008,25：253-255.

7 Sundarathiti P,Pasutharnchat K,Kongdan Y,et al.Thoracic epidural anesthesia(TEA)with 0.2%ropivacaine in combination with ipsilateral brachial plexus block(BPB)formodified radicalmastectomy(MRM).JMed Assoc Thai,2005,88：513-520.