家屬參與型護理在老年腦卒中吞咽障礙患者鼻飼飲食中的應用

王棟梅

河南焦作市第二人民醫院 焦作 454000

老年腦卒中患者病后因吞咽障礙等原因不能自行正常進食,自身消耗過大,免疫力下降,缺乏充分的營養支持會導致代謝失衡,組織修復障礙,影響患者恢復,臨床實踐認為,只要腸道有功能,應首先實施腸內營養,越早越好。所以實施經鼻胃管的腸內營養支持(下稱鼻飼飲食)是促進康復的重要措施,但會出現腸道反應、代謝異常、機械性并發癥等一系列相關并發癥。為了提高護理質量,減少鼻飼并發癥的發生,增加家屬的參與意識,保證出院后鼻飼護理的正常進行。我科在對老年腦卒中吞咽障礙患者予以鼻飼時,鼓勵家屬共同參與制訂護理措施,取得很好的效果?，F總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以洼田氏飲水實驗作為吞咽障礙的評測標準[1],讓患者取端坐位,5 s內將30 ml溫水一次順利咽下,無嗆咳為Ⅰ級;5 s以上分2次將30 ml溫水順利咽下,無嗆咳為Ⅱ級;5～10 s內將30 ml溫水一次順利咽下,但有嗆咳為Ⅲ級;5 s以上分2次以上將30 ml溫水咽下,有嗆咳,為Ⅳ級;嗆咳多次發生,10 s內全量咽下困難為Ⅴ級。選用我老年病科腦卒中患者60例,男42例,女18例,平均年齡67.5歲,均符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級吞咽障礙的標準。隨機分為對照組29例,觀察組31例。2組患者性別、年齡、病情、治療方式、營養狀況等比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組均采用注射器間斷鼻飼法,每次鼻飼液＜200 ml,間隔＞2h。常規每4～8 h抽胃內殘余液,如容量為前1 h輸注量的2倍以上,表示有胃潴留,應停止胃內輸注。對家屬均進行了相關知識的宣教(包括鼻飼的目的、方法、注意事項、營養液的配制及保存、鼻飼過程胃腸道反應的預防、機械性并發癥的預防及評估患者營養狀況方法與手段),隨時強化相關知識的宣教,并指導、教授各種器具的應用及鼻飼的具體方法。對照組鼻飼護理:患者住院期間的鼻飼在護士操作的基礎上,先由護士示范操作,講解鼻飼要領、注意事項及并發癥的觀察和預防,再要求家屬參與并演示。內容包括:(1)根據患者的具體情況和家屬共同制定個體化的營養計劃,給予科學的飲食指導。(2)家屬能識別機械性并發癥,掌握預防胃腸道反應、代謝異常的知識,避免營養失調的發生。

1.3 統計學方法 2組患者鼻飼并發癥發生率比較采用SPSS 12.0軟件進行統計分析,計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表1。

表1 2組患者鼻飼并發癥發生率比較 例(%)

3 家屬參與型護理方法

3.1 共同制定個體化的營養計劃,給予科學的飲食指導根據患者的具體情況和家屬共同制定營養計劃配制飲食?；颊邽楦啐g,原則上以清淡、易消化、粗纖維飲食為主,給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質,結合患者平時的飲食習慣,選擇符合患者口味的食物,保證營養供給。鼻飼患者需要一個適應過程,應掌握好鼻飼量及間隔時間,鼻飼飲食從少量、清淡開始,以后逐漸增多,首先給予清流質、米湯或腸內營養制劑,以后根據患者消化吸收情況逐漸添加魚湯、混合奶、雞蛋羹、瘦肉末、果汁、蔬菜汁等高熱量、高維生素、富含礦物質飲食,從而保證機體水、電解質及時補充,防止營養失衡。

3.2 教會患者掌握一般鼻飼護理操作原則 (1)鼻飼操作前注意個人衛生,保持各種用品的清潔,減少鼻飼液污染的機會,鼻飼液現配現用,不食用過夜的鼻飼液,鼻飼液溫度40℃左右,不選擇刺激性食物,以免發生腹瀉。(2)防止口腔感染,做好口腔護理,每日用生理鹽水棉球行口腔護理2次,如有口腔感染應選擇性使用口腔護理液。經護理培訓后,家屬均能熟練掌握口腔護理的方法。(3)每次鼻飼前測量胃管在體外的長度,檢查管道是否脫落,是否滑入口腔中,證實在胃內方可注食。(4)每次鼻飼前后均用約30 ml溫開水沖洗胃管,以防胃管中食物殘留堵塞胃管。(5)做好患者鼻腔護理,每日鹽水棉簽清潔濕潤鼻腔,鼻黏膜干燥者可點滴少許石蠟油。(6)胃管每月更換一次,并從另一側鼻孔插入。

3.3 家屬能掌握預防胃腸道反應、機械性并發癥、代謝異常的知識 教會患者家屬識別各種并發癥的臨床表現,可采取初步的護理措施解決:(1)鼻飼期間應妥善固定鼻胃管,家屬需每天檢查胃管長度及固定是否良好,如有松脫現象應及時更換膠布,以預防脫管[2]。不配合的患者應用約束帶固定雙手,使用時放置襯墊,松緊適宜,定時放松,并給予局部按摩,促進血液循環,同時保持肢體功能位。(2)對于長期鼻飼的患者可出現腹瀉、便秘、胃潴留、食物反流等胃腸道并發癥,如每次注入營養液前,應先抽吸胃液,以了解胃內潴留情況,若殘留量＞100 ml,提示有潴留,需延長注入間隔時間或減慢注入速度,加服胃動力藥。同時可以調整鼻飼方法來減輕或緩解臨床癥狀,如便秘時注意保持肛門周圍皮膚的清潔干燥,防止皮膚潰爛。預防胃潴留的有效方法是鼻飼時少量多餐[3]。食物反流不僅影響營養供給,還可造成吸入性肺炎,甚至窒息。有留置氣管套管者,鼻飼前應吸凈氣道內的痰液,以免鼻飼后吸痰導致患者嗆咳憋氣,增高腸內壓引起反流;鼻飼時和鼻飼后取半臥或半坐臥位,鼻飼后保持此體位30 min,防止食物反流;昏迷病人因腸蠕動減弱,消化液分泌減少,鼻飼應緩慢,從小劑量、低濃度循序進行;老年病人由于消化器官退行性改變,出現消化功能下降,肌肉松弛等[4],也容易出現反流,因此,灌注速度應緩慢。一旦出現反流,應盡快吸凈氣道及口鼻腔內反流物,同時暫停鼻飼,取右側臥位,頭部放低,并抽吸胃內容物,以免造成嚴重后果。

4 討論

家屬參與型鼻飼護理有利于降低鼻飼患者胃腸道并發癥,有效防止并發癥,是胃腸內營養的成敗之一[5]。護士的責任是幫助患者實現健康而不是替代,護理的最終目的是實現患者的自我護理[6]。此護理形式調動了家庭人員的積極性,增強了家屬鼻飼護理的理論和實際操作能力,是他們更加全面地了解腦卒中吞咽障礙營養方面的知識,進一步提高了鼻飼護理質量,為出院后提供了可連續性的醫療護理照顧的基礎,從而減少護理并發癥,同時也減輕了家屬的焦慮情緒。更拉近了患者和護理人員之間的距離,增加了患者和家屬對護理人員的理解和支持,減少了護理糾紛的發生。

[1] 杜爽,侯曉群,李君.腦卒中后吞咽困難的臨床觀察及護理[J].齊魯護理雜志,2003,9(4):265.

[2] 劉梅枝.腦卒中患者鼻飼常見問題的原因分析及護理對策[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(10):94.

[3] 趙曉輝,劉曉聯,門書展,等.老年臥床病人鼻飼并發癥的護理干預[J].山西醫科大學學報,2003,31(6):517.

[4] 徐燕,丁梅華.預防老年鼻飼病人食物反流方法的探討[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(4):117.

[5] 郭紅衛.營養學[M].北京:科學出版社,2000:193.

[6] Roach KG,Woods HB.Implementing cooperative care on anacute care medical unit[J].Clin Nurs Spec,1993,7(1):26.