第二產程剖宮產對產后并發(fā)癥發(fā)生的影響

黃 平,李增玉,石一苗

(深圳寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院,廣東 深圳 518105)

剖宮產是解決難產的重要手段。近年來,隨著剖宮產率的上升,手術并發(fā)癥也相應增多。這與剖宮產術適應證和手術時機的掌握等有關,特別是進入第二產程后再轉為剖宮產,其并發(fā)癥發(fā)生率更高。本文通過對 2007年2月至2009年 12月在我院行第二產程剖宮產 257例與同期第一產程剖宮產 148例孕婦的臨床資料分析比較,探討第二產程剖宮產對術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 2月至 2009年 12月在我院分娩的產婦共 4 578例,行剖宮產術 1 979例,剖宮產率為 43.23%。隨機選擇,其中第二產程剖宮產術 257例(第二產程組),第一產程剖宮產術148例(對照組),兩組產婦一般情況對比無統(tǒng)計學意義。兩組孕婦均為頭位,無妊娠合并癥、前置胎盤、胎盤早剝、傳染病史及凝血功能障礙,其手術指征為下列之一:頭盆不稱、胎兒窘迫、巨大兒、滯產、先兆子宮破裂。第二產程組為產程進入第二產程后進行剖宮產術,對照組為產程發(fā)動至第二產程前進行剖宮產術。手術方法:全部采用腹膜內子宮下段橫切口、腹壁橫切口,操作按照馬彥彥[1]的手術方法。兩組均系持續(xù)硬膜外麻醉。并發(fā)證觀察內容為:產后出血、子宮切口撕裂、術后感染、新生兒窒息、術中子宮收縮乏力發(fā)生率。

1.2 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理分析。變量用均數(shù) ±標準差(x±s)表示,患病率間比較用 x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 第二產程組和對照組基本資料比較 第二產程組:孕婦平均年齡為(26.11±4.16)歲,孕周為(38.14±2.11)周。對照組:孕婦平均年齡為(26.13±5.12)歲,孕周為(38.17±2.14)周。兩組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

2.2 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較 第二產程組的并發(fā)癥發(fā)生率為 74.71%,較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。其中產后出血發(fā)生率最高(22.96%),其次為子宮收縮乏力 (16.34%)、子宮切口裂傷 (15.18%)和新生兒窒息(13.62%),且均較對照組發(fā)生率高(P＜0.05)。第二產程組術后感染率為 6.61%,與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

剖宮產是解決難產的重要方法,但其手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于陰道分娩者,特別是第二產程剖宮產,其術中的危險性比第一產程剖宮產明顯增加[2]。本組資料亦顯示,第二產程剖宮產組的產后出血、子宮切口撕裂、新生兒窒息、宮縮乏力率明顯高于對照組。Andren等[3]報道,在剖宮產時,產程過長的患者比產程正常者子宮切口撕裂的發(fā)生率明顯增加。一方面是由于第二產程剖宮產的產程較長、子宮下段水腫、質地較脆及彈性差,加之胎頭過低深入骨盆,導致取頭困難,極易造成子宮切口撕裂;另一方面,第二產程患者子宮下段受壓時間較長,導致下段過度拉伸、變薄,影響子宮平滑肌的收縮,加上產婦體力衰竭,因而也導致子宮收縮乏力及術中出血。故應盡量避免和減少第二產程剖宮產。在產前,對于嚴重頭盆不稱、骨盆狹窄、頭盆評分 ≤5分,總分 ＜10分者應行擇期剖宮產;中骨盆及出口狹窄者,試產必須慎重,應放寬剖宮產指征[4]。試產過程中,產程進展好,進入第二產程后,使產婦保持良好的產力,指導正確使用腹壓,能陰道試產的盡量創(chuàng)造條件陰道助產,不必過分依賴剖宮產。本文資料顯示第二產程組新生兒的窒息率較對照組高,這可能與術前即存在胎兒窘迫有關,但第二產程腹壓增加、胎頭受壓、臍帶過度牽拉及麻醉后仰臥位低血壓綜合征、提取胎頭困難等因素都容易加重胎兒缺氧,引起新生兒窒息。產鉗較剖宮產快速、簡捷,在第二產程多數(shù)情況下,仍不失為解決產科急癥的有效方法。

第二產程剖宮產已不可避免時須加強圍手術期的處理,盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。術前做好外陰消毒,術時注意子宮切口的選擇,切口選擇不當,則會造成胎兒娩出困難[5]。子宮切口不宜過低,切口高度一般在膀胱腹膜反褶下 3 cm,長約 10 cm,可將切口兩側角部向上做近似于“U”字形切口,以增加切口可擴張面積,易于胎兒的娩出及防止切口向兩側延伸。一旦出現(xiàn)取頭困難,可盡量抬高產婦臀部,術者取頭時可同時用左手上推胎肩,并由助手自陰道內以食、中指上推胎頭頂骨,使胎頭退出骨盆后再上撬胎頭,盡量避免和防止切口的裂傷。胎頭娩出后,立即宮壁注射及靜脈滴注 20 U縮宮素,如無米索前列醇的禁忌證,也可于術前、術后直腸放置米索前列醇 400μg[6-7]或胎兒娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇 250μg[8],均可預防及治療宮縮乏力,減少術中出血。

理論上看,第二產程剖宮產都存在產程長、檢查次數(shù)多等情況,感染機會也隨之增加,應及時應用抗生素。本文觀察指標中術后感染兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),這可能與圍手術期抗生素應用有關。

通過本組資料研究,筆者認為作為臨床醫(yī)生,要充分評估孕婦的狀況,對于分娩困難的盡量在第一產程手術以減少手術并發(fā)癥,尤其是產后出血的產生。

[1] 馬彥彥.新式剖宮產[M].北京:北京科技出版社,1997∶44.

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[5] 田孝坤,劉元嬌.實用婦產科手術損傷防治學[M].北京:科學出版社,2000∶319-326.

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