小承氣湯加味治療創傷后肢體腫脹的臨床研究

鄭重建,王海川,潘富文,閆兆東,梁明章

(海南省中醫院,海南 海口 570203)

現有的研究成果表明創傷或術后肢體腫脹具有一定的易干預性,目前臨床上大多采用外敷、理療、靜滴 20%甘露醇或七葉皂甙鈉脫水療法治療。由于甘露醇有明顯的高滲脫水、維持細胞容積、改善微循環血容量、降低組織壓、減少紅細胞積壓或凝聚、降低血液黏稠度的作用,臨床上習慣使用甘露醇來消腫,且收到一定的臨床效果,但仍存在費用昂貴、消腫時間較長、患者難以接受等問題。我科 2008年 12月至2009年 6月收集 70例創傷或術后引起的 2級及 2級以上肢體腫脹患者,采用口服加味小承氣湯治療 35例,并與采用靜滴 20%甘露醇的患者進行比較,觀察其對創傷早期腫脹的療效,現報道如下:

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照顧玉東等[1]確定的腫脹程度分級標準,1級:輕微腫脹;2級:有明顯腫脹,皮紋尚存在;3級:有明顯腫脹,皮紋消失;4級:極度腫脹,皮膚上出現張力性水泡。

1.2 納入標準 創傷或術后引起的肢體腫脹患者,且 2級以上腫脹,年齡 18歲以上,病人自愿參加并簽署知情同意書,病人對藥物研究意義應有正確的認識,對研究人員的觀察和評價應有良好的順從性。

1.3 排除標準 骨筋膜室綜合征者;嚴重肝腎功能不全者;精神疾病者;對本治療依從性差者。

1.4 一般資料 70例觀察病例均為本院住院患者,將其隨機分為兩組,治療組 35例,男 20例,女 15例,年齡 18-70歲,平均 41.4歲;對照組 35例,男 22例,女 13例,年齡 18-68歲,平均 42.5歲。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。創傷后骨折引起肢體腫脹 54例(其中術后 8例),軟組織挫傷 16例;下肢 45例,上肢 25例;男性 42例,女性 28例。其中 2級腫脹 28例,3級腫脹 30例,4級腫脹 12例。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組患者采用靜滴 20%甘露醇 250 ml,每日 1次;治療組在對照組治療的基礎上加服小承氣湯加味(大黃酒制 10 g,厚樸10 g,枳殼 10 g,當歸 15 g,丹皮 10 g,桃仁 10 g,紅花 10 g,木通 10 g,生薏仁 3g,路路通 15 g,王不留行 10 g,澤蘭 10g,元胡 15 g),1劑/d,水煎分兩次服用。兩組均以 6 d為 1個療程。

2.2 觀察指標 觀察兩組患者治療前后患肢改善情況。(1)患肢周徑治療前后對比;(2)消腫所需天數對比;(3)用藥安全性觀察,治療前后予以檢查三大常規及肝腎功能、心電圖;(4)做好不良反應的詳細記錄。

2.3 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》,以腫脹消除程度及天數為指標進行療效評定。顯效:患肢治療前后周徑差值對比大于 0.9 cm,消腫天數小于 3 d;有效:患肢治療前后周徑差值對比大于 0.4小于 0.9 cm,消腫天數大于 3 d小于 6 d;無效:患肢治療前后周徑差值對比小于 0.4 cm,消腫天數大于 6 d。

2.4 統計學方法 將全部數據輸入計算機,采用SAS6.12統計分析軟件進行計算。

3 結 果

兩組患者治療前后療效對比:治療組顯效 12例,有效 20例,無效 3例,總有效率為 90.1%;對照組顯效 6例,有效 12例,無效 17例,總有效率為 51.4%,兩組療效比較治療組優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者患肢消腫時間對比:治療組患者第 2天開始消腫,第3天有 45.7%的患肢消腫,第 6天有 90.1%的患肢消腫。對照組患者第 3天開始消腫(占 14.3%),至第 6天有 51.4%的患肢消腫,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表 1和表 2。

表1 兩組患者肢體腫脹周徑治療前后變化比較(例)

表2 兩組患者消腫天數記錄情況(例)

4 討 論

創傷或術后肢體腫脹是骨科常見的病癥,西醫認為:多因組織損傷、血管破裂出血或組織缺血、毛細血管通透性增加以及炎癥反應等原因致血腫形成或傷肢淋巴回流障礙所致。其影響組織的愈合和患肢功能的恢復,嚴重者出現循環障礙甚至發生骨筋膜室綜合征,處理不當可導致患肢功能喪失。因此創傷或術后所引起的腫脹應引起人們的高度重視。現有的研究成果表明創傷或術后肢體腫脹具有一定的易干預性,目前臨床上大多采用外敷、理療等方法來治療,有的還采用靜滴 20%甘露醇或七葉皂甙鈉脫水療法來治療,均收到一定的臨床效果[2-4]。由于甘露醇有明顯的高滲脫水、維持細胞容積、改善微循環血容量、降低組織壓、減少紅細胞積壓或凝聚、降低血液黏稠度的作用,臨床上習慣使用甘露醇來消腫[5]。雖然有的專家認為,由于甘露醇在體內不能被吸收,90%以上從腎臟排泄,導致腎小管細胞腫脹及空泡樣變,并對腎血管有收縮作用,使腎小球濾過率低等原因導致腎臟損傷,但發生率較低[6],因此,我們選擇 20%甘露醇作為對照組用藥。

近些年來,中醫中藥治療本病癥的臨床報道逐漸增加,其成本低廉、療效確切、服用方便、無毒副作用的優點越來越受人們的關注。中醫《素問?陰陽應象大論》認為:“氣傷痛,形傷腫”,《普濟方?折傷門 》:“若因傷折,內動經絡,血運之道不得宣通,淤積則為痛為腫,治宜除去惡瘀,使氣血流通,則可以傷完也”。因此,中醫認為:腫脹的病機乃氣滯血瘀所造成的,治療時應注重調理氣血,但臨床上純用活血行氣之法效果常不理想,皆因臨床上患者體質差異、創傷程度及病程長短等諸多因素影響需辨證論治,有的臨床工作者對創傷性或術后肢體腫脹從補氣、健脾、溫陽或從濕論治均取得一定效果[7-10]。我們根據唐容川的《血證論》云:”瘀血去路,不外二便”,治療中注重引導瘀血從便溺而解。據此以活血祛瘀、通便利尿法,擬加味小承氣湯方藥治療。此方法適用于早期創傷或術后肢體腫脹患者。方中大黃、厚樸、枳實共同組成小承氣湯,為緩和其瀉下功能,增強活血化瘀功效,故將大黃酒制后使用,這樣處理既增強了它活血祛瘀的功能,又能保留通腑功效,大黃為方中君藥;厚樸、枳實化濕、行氣、通腑;桃仁既活血又通便;木通、生薏仁、路路通歸腎經,利水滲濕,共同祛風通絡、利水通經,共同組成臣藥;當歸、丹皮、紅花、澤蘭、元胡、王不留行歸肝經,行活血祛瘀、止痛功效,共同組成佐藥。“肝主藏血”、“腎主排泄”,以上中藥多歸肝、腎經,共同引導體內瘀血從便溺排出,從而達到消除肢體腫脹的目的。在臨床觀察過程中治療組與對照組相比,不管是肢體腫脹程度即肢體腫脹周徑治療前后的變化,還是消腫天數長短的變化,治療組均明顯優于對照組(P＜0.05),該法簡便易行、價廉、效果好,值得臨床推廣應用。

我們在臨床觀察過程中發現很多患者在服藥過程中反映較多的是中藥湯藥味苦,口感較差,但未發現患者有其他不良反應,表明該湯藥是安全的。今后如在此基礎上,通過多中心、隨機雙盲的研究方法進行系統研究,開發出便于口服的劑型(如膠囊),將會產生較大的經濟效益和社會效益。

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