NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療 HMD 32例臨床分析

王旭晴,解福平,周柏香

(懷化市第一人民醫(yī)院新生兒科,湖南 懷化 418000)

新生兒肺透明膜病(HMD)是早產(chǎn)兒常見的合并癥,尤其多見于 32周以下的出生體重 ＜1 500 g者,以生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難為特點,病死率高,治療困難。機(jī)械通氣是治療 HMD的重要輔助手段,但操作相對復(fù)雜,費用高,相關(guān)并發(fā)癥多。筆者采用無創(chuàng)正壓通氣(NCPAP)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)(PS)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)效果較好,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2005年至 2009年我科NICU病房早產(chǎn)兒 60例,男 33例,女 27例,胎齡(29.2±4.1)周,體重(1 345±253)g。入院時臨床表現(xiàn)為氣促、呻吟及三凹征等,血氣分析證實有低氧血癥[血氧分壓(PaO2)＜6.67 kPa(50 mmHg)]和 /(或)高碳酸血癥[二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.67 kPa(50 mmHg)],均有急性呼吸窘迫和典型的胸部X線表現(xiàn),符合 HMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。將其隨機(jī)分成實驗組和對照組,其中實驗組 32例,對照組 28例。兩組性別、孕周、體重、Apgar評分、發(fā)病時間、胸部 X線分級等基本表現(xiàn)相似,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 首先應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)(固爾蘇 120 mg/1.5 ml,意大利凱西制藥公司生產(chǎn)),應(yīng)用前吸凈氣道分泌物并預(yù)熱至 37℃左右,采用無菌注射器連接新生兒胃管,均為仰臥位經(jīng)氣管內(nèi)一次性給藥 100-150 mg/kg,時間為 5-8 s,給藥后 6 h內(nèi)不吸痰。給藥后復(fù)蘇囊加壓給氧 1 min,使藥物在肺內(nèi)均勻分布,無一例發(fā)生呼吸道梗阻。實驗組使用 NCPAP輔助呼吸,NCPAP儀包含空氧混合器、加溫濕化器、壓力檢測及報警系統(tǒng)等裝置,通過空氧混合器來調(diào)節(jié)吸入氧濃度。初調(diào)值:壓力 4-6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),FiO2為 0.4-0.6。根據(jù)患兒病情及血氣分析調(diào)節(jié)參數(shù),保持 PaO2在50-70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PaCO2＜50 mm-Hg。對照組使用氣管插管機(jī)械通氣 (Drager evita 4),模式 BIPAP,初調(diào)值 FiO2為 0.4-0.6,RR 30-40次/min,Pinp 15-25 cmH2O,PEEP 4-6 cmH2O,Ti 0.55-0.65 s。治療前 15 min及治療后 1 h、6 h、24 h、48 h分別取橈動脈血行血氣分析檢查。分別于治療后 48 h、72 h進(jìn)行痰液培養(yǎng)。所有病例均持續(xù)胃管減壓,在治療前、后 6 h、12 h及此后每天均常規(guī)進(jìn)行胸片檢查,觀察肺部病變情況。

1.3 其他治療 兩組均同時進(jìn)行其他綜合治療,包括保暖、保證液體與熱卡供應(yīng),預(yù)防性應(yīng)用抗生素、多巴胺改善循環(huán)等措施。每次檢查患兒及操作前均應(yīng)用快速手消毒劑消毒,各種監(jiān)護(hù)儀器均嚴(yán)格消毒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以(x±s)表示 ,采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行 t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組治療前 15 min及治療后 1 h、6 h、24 h、48 h血氣分析和胸片檢查均明顯改善,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。痰液培養(yǎng)感染率 NCPAP組(實驗組)明顯低于機(jī)械通氣組(對照組),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率NCPAP組明顯低于機(jī)械通氣組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1、表 2和表 3。

表1 血氣分析結(jié)果(x±s,mmHg)

表2 兩組患兒上機(jī)時間、并發(fā)癥和預(yù)后比較(例)

表3 兩組患兒肺部感染發(fā)生比較(例)

3 討 論

HMD是早產(chǎn)兒的一種嚴(yán)重疾病,主要是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)引起。胎齡 32周以下或胎齡 ＞32周但有高危因素如:新生兒宮內(nèi)窘迫、出生時窒息、母親患糖尿病的早產(chǎn)兒發(fā)生 HMD的機(jī)會非常高。新生兒肺透明膜病在早產(chǎn)兒死亡原因中位居首位。早產(chǎn)兒出生后肺仍可迅速發(fā)育,生后 72-96 h產(chǎn)生的 PS一般能維持正常呼吸,只要在 PS缺乏階段及時補(bǔ)充,早產(chǎn)兒存活率可以提高[2]。

新生兒肺透明膜病的治療主要包括氧療、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)替代治療和治療合并癥以及支持治療[3]。為改善缺氧,減少無氧代謝,須供給足夠氧氣,輕者可用鼻塞、面罩或持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP),如吸入氧濃度達(dá) 60%,而 PaO2仍 ＜6.67 kPa(50 mmHg),則需氣管插管機(jī)械通氣。

CPAP機(jī)對有自主呼吸的新生兒經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(Continuous positive airway pressure,CPAP)是在病人有自主呼吸的前提下,由呼吸機(jī)或 CPAP專用裝置在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產(chǎn)生高于大氣壓的氣道壓力,使病人在吸氣相得到較高的供氣壓和流量,降低吸氣做功,同時呼氣相得到高于外界大氣壓的壓力,避免肺泡塌陷的一種通氣模式。其機(jī)制主要是:在呼吸周期中能給氣道提供高于大氣的氣流,保持肺泡在整個呼吸周期中保持?jǐn)U張狀態(tài),保證肺泡有足夠的氣體交換面積進(jìn)行氣體交換;增加肺泡—動脈氧壓差,有助于氧氣由肺泡向動脈彌散;保持肺泡在呼氣相和吸氣相均處于擴(kuò)張狀態(tài),或使塌陷的肺泡重新擴(kuò)張,增加肺泡功能殘氣量;提高肺的順應(yīng)性,使氣體進(jìn)出氣道的阻力大為降低,減少患兒呼吸需克服氣道阻力的做功,增加呼吸驅(qū)動力,以達(dá)到改善通氣,改善氧合。

機(jī)械通氣是搶救各種原因所致呼吸衰竭的主要手段,適用于無自主呼吸、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重HMD、PaCO2＞8 kPa(60 mmHg)者[3]。但機(jī)械通氣為有創(chuàng)治療手段,費用高,經(jīng)濟(jì)困難家庭放棄者也較多,且機(jī)械通氣可引起各種并發(fā)癥,如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(Ventilator associated lung injury,VALI)、支氣管肺發(fā)育不良[4](Bronchopulmonary dysplasia,BPD),不僅影響疾病的預(yù)后,影響早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量[5],甚至導(dǎo)致患兒死亡。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為,重癥新生兒肺透明膜病因系廣泛的肺泡塌陷,肺順應(yīng)性差,往往需要采用機(jī)械通氣,適當(dāng)?shù)?NCPAP呼氣末正壓可使外源性表面活性物質(zhì)發(fā)揮理想作用,但對重癥 HMD者,若病情加重應(yīng)及時應(yīng)用機(jī)械通氣治療。

本研究表明,持續(xù)氣道正壓呼吸和機(jī)械通氣在治療新生兒肺透明膜病和呼吸衰竭時均可改善發(fā)紺、呼吸困難、SpO2,二者無明顯差異,在新生兒上機(jī)時間、存活率、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但持續(xù)氣道正壓呼吸是無創(chuàng)治療手段,二者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。2004年 Dani等[6]的研究表明,PS應(yīng)用后立即使用 NCPAP比 PS應(yīng)用后立即使用機(jī)械通氣更為有效。在 Stevens[7]的一項系統(tǒng)評價中,肺透明病患兒在給予 PS治療后盡早給予 NCPAP較給予機(jī)械通氣發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的危險性降低 48%(P＜0.0001),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。持續(xù)氣道正壓呼吸聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病和新生兒呼吸衰竭具有良好的療效,較機(jī)械通氣有更低的不良反應(yīng),是安全有效的治療手段。

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