平衡鎮痛麻醉在不同年齡段小兒的應用

劉寶珍 趙立軍 曹立敏 張志敏 趙雪蓮

隨著小兒麻醉的發展和提高，為了保證患兒術中舒適和術中、術后安全，需采取安全而合理有效的方法。小兒植物神經系統發育尚未成熟，以膈式呼吸為主，小兒硬膜外麻醉與成人不同，交感神經阻滯引起的低血壓僅見于第二兒童期;對局麻藥需求相對比成人大，耐受性好。平衡鎮痛麻醉不僅可以達到最佳鎮痛效果，滿意的肌松，且使不良反應的發生減至最小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選我院 2009年 1月至 2010年 8月小兒手術90例(選擇無椎管內麻醉禁忌，無肝腎功能明顯不良者)，并按年齡分為 A、B、C組，每組 30例，見表 1。手術時間 10～150min。

表 1 3組一般情況比較 n=30

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:術前 30m in肌內注射哌替啶 1mg/kg和異丙嗪 1 mg/kg(體重 ＞10 kg者 0.5 mg/kg最大量均不超過25mg)。常規禁食水:A組 4 h;B組:5 h;C組:6 h。入室后行常規心電、心率(HR)、血壓、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)監測，靜脈輸注乳酸鈉林格氏注射液 6～8ml? h-1?kg-1。麻醉過程:采用 TCL丙泊酚(阿斯利康公司)血漿靶控 1.5μg/ml，然后每分鐘逐步增加或減少 0.5ug/m l，直到鎮靜深度穩定于Ramsay評分 3分以下。患兒取右側臥位，穿刺部位據手術部位定選 S10-11至 L3-4范圍;據年齡大小選 12、14、16號穿刺針，藥物選用利多卡因(河北天成藥業)與布比卡因(和豐制藥)混合液含 0.02%腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司):布比卡因濃度 0.2%～0.375%，用量 2～2.5 mg/kg，利多卡因濃度0.5% ～1.0%，用量 4～6mg/kg，混合藥物用量 0.6ml/kg。

1.2.2 麻醉效果觀察:采用 SpaceLab監護儀，Drager麻醉機連續監測與記錄患者生命體征。分別在用局麻藥前(t0)、切皮后10min(T1)、60m in(T2)、120min(T3)記錄平均動脈壓(MAP)、HR、SPo2)、RR與幅度;心電圖變化;腸管脹氣;術中、術后躁動、譫妄、惡心、嘔吐、的發生;肌肉松弛程度及腸管脹氣，潮氣量、分鐘通氣量等觀察并記錄。

1.2.3 術后隨訪:記錄并發癥;呼吸抑制、呼吸道阻塞、惡心、嘔吐、誤吸、休克、肢體功能障礙、尿潴留、體溫升高等。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用單因素方差分析，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

90例患兒均穿刺成功，麻醉效果全部滿意(切皮無反應、肌肉松弛);血壓有短暫的一過性下降，心率有短暫減慢，無需特殊處理就能代償;呼吸頻率及幅度變化不明顯;吸氧下血氧飽和度為 100%，見表 2。僅 C組 1例有牽拉反應;術中躁動、譫妄發生明顯減少，惡心、嘔吐、腸管脹氣及喉痙攣的發生極低，手術后清醒快;術中、術后無呼吸抑制、舌后墜、喉痙攣、尿潴留嘔吐、誤吸、休克、肢體功能障礙發生。無 1例局麻藥毒性反應發生。

表2 3組心律阻滯前后MAP和HR及SpO2水平比較n=30，ˉx±s

3 討論

3.1 小兒硬膜外間隙由疏松而無纖維的脂肪組成，藥物彌散廣泛[1];腔內血管豐富[2]，脊神經細、神經鞘薄[3]，黃韌帶特別富有彈性，選用較細的穿刺針，突破硬膜時落空感明顯，小兒肌肉不發達且骨性標志清楚，新生兒硬膜外腔較成人大，穿刺易成功;麻醉藥易于向兩端擴散，阻滯范圍較廣麻醉效果相當滿意;單次硬膜外腔注藥可避免導管誤入血管產生局麻藥中毒等嚴重后果。

3.2 小兒以腹式呼吸為主，主要依靠膈肌運動，故低位硬膜外對呼吸影響較小，不至于引起二氧化碳蓄積，小兒生命體征平穩。小兒循環系統與成人不同，血液集中于中央，周圍血管阻力較高，對局麻藥需求相對比成人大，耐受性好，雖交感神經同樣阻滯但非阻滯區域血管收縮機制健全，對阻滯區的血管擴張有良好的代償作用，以致血壓下降的幅度較成人小[4]。小兒植物神經性系統發育尚未成熟，麻醉期間牽引痛明顯減少。

3.3 布比卡因 以快進快出的方式阻滯鈉離子通道，抑制心臟傳導系統;利多卡因促進鉀離子外流，特別抑制浦肯野氏系統 4相舒張期去極化速率，降低其自律性，局麻藥大量吸收時心率一過性減慢。

3.4 哌替啶 有輕微的抗膽堿效應，降低心肌的應激性，防止室性心律失常;但由于血管壁平滑肌松弛，組胺釋放，咳嗽反射抑制，使支氣管平滑肌松弛，分泌物減少。

3.5 異丙嗪具有鎮靜、止咳和抗組胺作用，使哌替啶鎮痛作用增強，而消除惡心、嘔吐的發生[5]。

3.6 丙泊酚對鈣離子通道有輕度阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低，對血流動力學影響不大;其本身具有一定的鎮痛作用;因此呼吸、循環穩定，術后惡心、嘔吐發生率較低;有強效鎮靜催眠作用，麻醉誘導、蘇醒迅速，少有精神行為異常;而小劑量緩慢靜脈給藥可避免單位時間用藥量過大而引起上呼吸道痙攣狹窄，安全用與圍術氣鎮靜。

3.7 阿片類藥哌替啶作用于阿片受體降低外周傷害性感受器敏感性;局麻藥作用于傳入神經通路阻斷向心刺激，防止中樞敏感化，抑制刀口疼痛及炎癥反應所重新激發的中樞高興奮狀態，阻止中樞神經可塑性變化。

1 Claude Saint-Maurice Isabelle Murat Claude Ecoffey主編.實用小兒麻醉學.398.105.107.

2 劉俊杰，趙俊主編.現代麻醉學.第 3版.北京:人民衛生出版社，1997.629.

3 孟慶云，柳順鎖主編.小兒麻醉學.第 1版.北京:人民衛生出版社，1997.236.

4 余志豪，李宗權，錢海良，等.小兒高位骶管阻滯后血流動力學的變化.中華麻醉學雜志.1990，10:143.