關節鏡下股骨髁骨軟骨骨折內固定術

朱慶軍 霍文玲

骨軟骨骨折是一種少見疾病，多發生于青少年，有人認為其為外傷后骨軟骨骨折或反復輕度外傷導致血液循環障礙、骨軟骨壞死脫落所致；也有人提出與細菌栓子或脂肪栓塞終末動脈以及家族遺傳等有關，但以創傷理論更為重要[1]。脫落碎片包括軟骨和其下方骨質，主要發生在股骨內、外側髁。其治療是一個臨床上的難點。2003至 2007年我科收治的股骨髁骨軟骨骨折患者 10例，均行關節鏡下股骨髁骨軟骨骨折內固定術，臨床效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例均為單純股骨髁骨軟骨骨折，均獲得隨訪。其中男 6例，女 4例；年齡 14～21歲，平均年齡 16.3歲；左側 5例，右側 5例；內髁骨折 8例，外髁骨折 2例；受傷時間3～28d，平均 13d；骨折塊直徑 1.5～2.5 cm，平均 2.1 cm；受傷原因，踢足球受傷 5例，日常生活中扭傷 3例，打籃球受傷 1例，車禍受傷 1例。患者均應用克氏針固定。

1.2 診斷 患者可有關節鈍痛活動加重，休息減輕，關節腫脹，游離體，可出現關節絞鎖，血腫和創傷性關節炎，查體可見關節腫脹、積液、壓痛，觸及包塊活動受限，可聞捻發音，肌肉萎縮，股骨內髁和外髁均可發病可引出壓痛。X線檢查可見:早期無明顯變化或有軟骨下骨質線樣吸收變化。晚期可見股骨髁有明顯的骨質吸收壞死或骨缺損影像。MRI可詳盡顯示膝關節解剖結構，無需造影直接顯示軟骨結構及對骨髓病變顯示的極其敏感性已成為早期診斷剝脫性骨軟骨炎和進行分期的有效方法[2]。影像學檢查均顯示為股骨髁骨軟骨骨折，手術指征明確，行關節鏡下股骨髁骨軟骨骨折內固定術。

1.3 骨軟骨骨折的分期 Ⅰ期:軟骨下骨質壞死之后繼發累及到軟骨、關節軟骨的表現是稍變軟，失去光澤。Ⅱ期:關節面的一部分連同軟骨下的一小片松質骨逐漸因缺血而發生壞死與周圍正常組織分離。Ⅲ期:再進展軟骨脫落剝脫處骨質凹陷下去底部附有纖維組織，邊緣不整呈火山口樣變[3]。

1.4 手術方法及術中所見 連續硬膜外腔或蛛網膜下腔阻滯麻醉下，應用止血帶。在關節鏡下通過常規前內、前外側入路探查膝關節，進一步確定診斷以及骨折的部位和情況，并處理半月板損傷，滑膜損傷等合并損傷(圖 1)。所有患者均無脛骨平臺骨折、髕骨骨折等其他嚴重合并損傷，可見游離的骨軟骨片，其上均附有一定量松質骨，確定股骨髁于之匹配的缺損部位后，調整膝關節屈曲角度，即可行復位內固定。游離骨片復位后，從關節鏡入路打入克氏針，調節膝關節屈曲度直到合適的打入位置，自股骨髁前面垂直向脫落的軟骨片鉆 3個直徑1.5 mm克氏針，盡可能使其于軟骨片邊緣，呈等邊三角形，務必使針尖位于軟骨片內，針尾約 2 mm露于關節腔內，以便行內固定取出[4]。

圖 1 患者，男，19歲，行關節鏡下股骨髁骨軟骨骨折內固定術。可見股骨內髁骨軟骨脫落直徑約2.5 cm，骨折塊復位良好，固定良好

1.5 術后處理 長腿石膏托制動，4～6周后行屈膝功能訓練，8周后保護性負重，12周后負重下逐漸屈膝功能鍛煉，6個月后所有患者關節鏡下內固定取出術。應用前內及前外側手術入路互為觀察及操作入路，應用探針探查骨折塊愈合情況，10例患者均愈合良好，關節鏡監視下以止血鉗將克氏針取出(圖 2)。1年后恢復運動[5]。

圖 2 6個月后關節鏡探查見骨折塊愈合良好，并行關節鏡下內固定取出術

2 結果

12例患者均獲得隨訪，時間 6～20個月，平均 16個月。其中康復期出現不同程度的膝關節不適 2例，但未見骨折移位，取出內固定后癥狀逐漸消失；出現克氏針松動、骨折輕度移位 1例，關節鏡下行軟骨修正術后功能恢復良好。所有患者終止隨訪時除 1例骨折時間較長的患者(28 d)活動量過大后膝關節輕度不適，其余膝關節不適感均消失，功能恢復良好。

3 討論

3.1 本病病因不明 一部分認為外傷可能是致病因素，由于外傷引起軟骨下骨折，逐漸形成碎片分離，或因傷及一部分關節面，引起局部血供障礙，導致局部骨質和軟骨壞死，逐漸脫落。Smolders等[6]認為一般內髁的隆突大于外側髁的隆突，并且常見內側髁間隆突有增殖肥大現象，因而認為脛骨與股骨之間有強烈旋轉或髁間隆突強烈向內側移位時，將沖擊股骨內髁關節面；一部分學者認為是由于骨端終末動脈的栓塞，使一塊骨質及其軟骨骨面的血供受累，而發生缺血性壞死[4]；有學者認為在體質上對本病有先天易感性，因為在同一家族中可有數人患此病，或一個患病者雙側性，或有幾個不同的關節同時患病[5]。Crawford等[7]從 200例膝關節剝脫性軟骨炎病例中觀察出這種疾病在臨床上的一些特點。股骨髁是最常受損害的部位。髕骨剝脫性軟骨炎臨床上不常見，而且累及脛骨上端平臺區者臨床上則更為罕見。在該觀察中發現最常見的部位和骨損的位置是股骨內髁。在所有 200例患者的觀察中，發生在股骨內髁的約占 85%，其中較為典型占 69%，延伸典型占 6%，下中心型約占 10%；發生在股骨外髁約占 15%，其中下中心型約占 13%，前側型占 2%。具有膝關節單側損害(即發生在單側膝關節者)占 74%，雙側損害者占 26%。男性發生率多于女性，為女性的 2倍左右。并有 46%的患者在初期就可看到有游離體的存在。大多數發病年齡在 10～20歲，且老年患者比較少見[8]。本研究基本符合文獻報道。

3.2 診斷 結合本組 10例患者的診斷，根據術后明顯外傷史，受傷時關節異響，受傷早期活動時有交鎖征，患者恐懼疼痛不敢主動伸屈膝關節，被動屈膝時誘發關節內劇痛，關節疼痛及腫脹進行性加重。結合影像學顯示的游離骨塊，以及關節鏡下探查，不難做出診斷。

3.3 適應證 (1)骨折塊不適過大，基本掌握在直徑 ＜3 cm為宜；(2)骨折時間不適過長，＜1個月為宜；(3)骨折片位置不適太靠后，股骨后髁的骨折鏡下操作難度大，不適施行；(4)骨折片盡量帶多的骨折利于愈合[9]。

3.4 治療經過 股骨髁骨軟骨骨折脫落的骨關節面較大，應行手術修復而不能簡單摘除，以免較大的軟骨面缺損，發生并發癥。克氏針固定，它使骨折片穩定性大大提高，同時減少了關節痛的程度和時間，并且應用關節鏡行內固定取出，大大降低了患肢的創傷[10]。傳統的切開手術治療，創傷大，患者功能鍛煉困難，然而本研究中各患者膝關節功能基本都恢復良好，膝關節微創技術創傷小，便于最大限度的恢復患者膝關節功能。本組中 1例患者傷后 28 d就診，隨訪末期有關節不適，我們認為是由于病程太長，而影響了手術效果。另外，對于后髁的骨軟骨骨折，關節鏡操作有一定困難，為了避免增加手術時間和麻醉風險，可以配合切開手術治療。

3.5 功能鍛煉 傳統的切開手術創傷較大，患者功能鍛煉困難，過早的功能鍛煉會使骨折塊不穩定，可能導致愈合不良，甚至手術失敗，但是固定時間過長，又會導致膝關節留下屈曲障礙等功能障礙。本研究中應用關節鏡微創手術，患者長腿石膏托制動，4～6周后行屈膝功能訓練，8周后保護性負重，12周后負重下逐漸屈膝功能鍛煉，6個月后所有患者關節鏡下內固定取出術。未見患者出現功能障礙，說明關節鏡手術的微創既可以保證骨折塊充分愈合，又可以有效避免膝關節殘留功能障礙。

綜上所述，應用關節鏡下骨軟骨骨折復位內固定術，具有手術切口小，功能恢復好，臨床效果好等特點，只要掌握好其適應證，便可以充分發揮關節鏡微創的作用。

1 張羽飛 ，王立德，王福生，等.關節鏡下診斷與治療膝關節內軟骨損傷.中國矯形外科雜志，2001，8:975-977.

2 Ege G，Akman H，Kuzucu K.Knee injuries:MRI findings.Ulus Travma Derg，2001，7:60-65.

3 王亦璁主編.骨與關節損傷.第 3版.北京:北京人民衛生出版社，2001.1010-1024.

4 苗華，周建生主編.骨科手術入路解剖學.第 1版.北京:人民衛生出版社，2002.428-434.

5 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學.第 2版.北京:人民軍醫出版社，2003.721-722.

6 Smolders JM，Kock NB，Ko?ter S.Osteochondral autograft transplantation for osteochondritis dissecans of the knee.Preliminary results of a prospective case series.Acta Orthop Belg，2010，76:208-218.

7 Crawford DC，Safran MR.Osteochondritis dissecans of the knee.J Am Acad Ortho Surg，2006，14:90-100.

8 Goodefellow J，Hungerford DS，Zindel M.Patello-femoral joint mechanics and pathology 1.Functional anatomy of the patello-femoral joint.J Bone Joint Surg，58:287-299.

9 郭世紱主編.臨床骨科解剖學.第 1版.天津:天津科學技術出版社，1988.814-818.

10 盧世璧，王繼芳，王巖，等譯.坎貝爾骨科手術學.第 10版.濟南:山東科學技術出版社，2005.2692-2693.