丙氨酸氨基轉移酶正常的慢性乙型肝炎患者肝臟病理分析

李樹娟 邵石祥

慢性乙型肝炎是我國的多發病，人群乙肝表面抗原(HB-sAg)流行率約 10%，其中 80%肝臟炎癥呈漸進性發展，由于炎癥進展隱匿，相當比例的患者缺乏相應的臨床癥狀。本實驗對242例丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常慢性乙型肝炎患者的肝組織病理分級和分期進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 1月至 2009年 6月在我院門診和住院接受肝活體組織學檢查的 242例 ALT正常的乙型肝炎患者，其中男 141例，女 101例；年齡 13～56歲，平均年齡(29±8)歲。按照 2005年中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學會聯合制訂的慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準[1]，其中非活動性 HBsAg攜帶者 25例，慢性 HBV攜帶者 217例。排除甲、丙、丁、戊型肝炎，巨細胞病毒、EB病毒等感染，脂肪肝，酒精性肝病和藥物性肝炎。患者既往均無保肝和抗病毒治療。

1.2 實驗室檢測項目及方法 檢測血清肝功能、乙肝五項、血凝四項、血常規等。乙肝病毒血清學檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELIST)，按試劑盒說明書操作。試劑由上海科華實業有限公司提供。

1.3 肝臟活體組織穿刺及組織病理學檢查符合肝臟活檢適應證者在彩色多普勒超聲引導下，用 16G穿刺針快速行肝組織穿刺術，取肝組織長 1～2 cm，并立即固定于 10%中性福爾馬林液中送病理檢查。標本由我院病理室進行炎癥分級和纖維化分期。病理診斷標準按 2000年第十次全國傳染病與寄生蟲病學會修訂的《病毒性肝炎防治方案》執行[2]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝臟病理學檢查 炎癥活動度:GO～1組 114例(47.1%)，G2級 105例(43.4%)，G3-4級 23例(9.5%)；纖維化程度 S0～1級 145例(59.9%)，S2級 79例(32.7%)，S3-4級 18例(7.4%)。炎癥活動度 3級以上約 9.5%，纖維化分期3級以上約 7.4%。

2.2 HBV DNA與肝臟病理改變的關系 25例非活動性HB-sAg攜帶者，炎癥活動度:G0～1級 20例(占 80.0%)，G2級 4例(16.0%)，G3-4級 1例(4.0%)；纖維化程度:S0～1級 15例(60.0%)，S2級 8例(32.0%)，S3～ 4級 2例 (8.0%)。 217例慢性 HBV攜帶者炎癥活動度:G0-1級 94例(43.3%)，G2級101例(46.5%)，G3-4級 22例(10.2%)；纖維化程度:S0～ 1級 130例(59.9%)，S2級 71例(32.7%)，S3～ 4級 16例(7.4%)。2組炎癥活動度和纖維化程度比較，差異無統計學意義(χ2=1.39和 0.22，P＞0.05)。

2.3 慢性 HBV攜帶者 HBeAg與肝臟病理改變的關系 以HBeAg陽性與否對 217例ALT正常的慢性乙型肝炎患者進行分層分析，分析比較HBeAg陽性組與陰性組在炎癥活動度與纖維化程度的區別。2組炎癥活動度比較，差異無統計學意義(χ2=0.30，P＞0.05)。2組纖維化程度比較，差異有統計學意義(χ2=6.02，P＜0.05)。見表 1。

HBeAg與肝臟炎癥、纖維化的關系 (例，%)

3 討論

慢性乙型肝炎臨床過程復雜，病情遷延難愈，是目前臨床上棘手的問題。感染者病毒復制的程度、免疫力的強弱均不相同，臨床上患者也表現出非常復雜的疾病譜，給患者的病情判斷、治療方案的選擇帶來很大困惑[3]。慢性乙型肝炎發展成肝硬化很大程度上和病毒復制期的長短及病情急性發作、惡化次數有密切關系，這是因為反復發作的炎癥、壞死及細胞再生為肝纖維化、肝硬化的形成提供機會。即使無癥狀的慢性感染者仍有 20%有肝纖維化，甚至肝硬化，即如果乙肝病毒在體長期活躍復制，肝纖維化、肝硬化也可隱襲形成[4，5]。由于肝功能正常，過去這部分患者稱為“健康攜帶者”或“慢性無癥狀 HBV感染者”，并認為這是一種預后良好的肝病狀態。但國內外學者通過對這類患者進行了大量肝臟病理學檢，發現大多數患者存在不同程度肝臟炎癥反應及纖維化[6]。

本實驗顯示，242例乙型肝炎患者中，炎癥活動度以上為9.5%，纖維化分期 3級以上約 7.4%。提示肝功能正常，臨床診斷為“攜帶者”中多數為慢性肝炎患者。結果表明，非活動性HBsAg攜帶者組與慢性 HBV攜帶者組肝臟炎癥活動、纖維化程度差異無統計學意義(P＞0.05)，HBV DNA與肝臟炎癥活動、纖維化程度無明顯相關。與以往結果一致[7]。慢性 HBV攜帶者的患者不論 HBeAg陽性與致否，均有不同程度的炎癥反應及纖維化，甚至重度。HBeAg陰性患者近 53.5%患者肝組織出現明顯纖維化。有研究表明 HBeAg陰性慢性乙肝患者大多存在前 C區或核心啟動子區(BCP)在 1762位和 1764位的A 2T和 G2A突變，影響前 C區 mRNA轉錄，減少 HBeAg合成而表現為 HBeAg陰性，BCP和前 C區突變可同時存在[8]，患者無臨床癥狀及肝功能正常而容易被忽視。兩組纖維化程度比較差異有統計學意義，(χ2=10.46，P＜0.01)，表明 HBeAg陰性組纖維化程度更顯著。可能由于 HBeAg陰性患者病程長，病情反復波動，肝纖維化潛在進展所致。HBeAg陰性慢性乙肝患者少有自發的持續緩解，而且治療效果多不理想，半數以上于 1年內復發，提示持續效應很差，而且存在進行性的肝臟損害，已引起國內外專家的高度關注[9，10]。慢性乙型肝炎最關鍵的治療措施是抗病毒治療，根據當前專家們達成的識，ALT＞2XU/L是抗病毒治療的必備條件，肝組織活檢達G2或伴S1以上者也可進行抗病毒治病。本實驗結果顯示，單純以ALT水平來判斷病情及是否需要治療存在一定的局限性。對慢性 HBV感染者，尤其是 ALT輕度異常或正常者，應爭取行肝活檢，以便能較準確了解是否具備抗病毒治療指征，爭取早日抗病毒治療，降低病毒載量，早期抗纖維化治療，控制病情發展，防止隱匿發展為肝硬化。

1 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學會.病毒性肝炎防治指南.中華肝臟病雜志，2005，13:881-891.

2 中華醫學會傳染病寄生蟲學會和肝病學會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8:324-329.

3 駱抗先.乙型肝炎基礎和臨床.第二版.北京∶人民衛生出版社，2001:117-191.

4 張玲，朱江華，馬韻，等.乙肝病毒定量檢測與臨床的關系.中華肝病雜志，2002，10:49-51.

5 Hyung J Y，Anna Suk2Fong L.Natural history of chronic hepatitis B virus infection:what we knew in 1981 and what we know in 2005.Hepatology，2006，43:173.

6 Iloeje UH，Yang HI，Su J，et al.Predicting cirrhosis risk base on the level of circutating hepatitis B viral load.Gastroenterology，2006，130:678-686.

7 邢漢前，辛紹杰，張欣等.慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期患者的臨床病理特征.世界華人消化雜志，2006，14:1425-1429.

8 FunkML，Roseuberg DM，Lok AS.Word2wide ep idemiology of HBeAg negative chronic hepatitis B and associated precore and core promoter variants.JViral Hepatol，2002，9:52-61.

9 Hadziyannis SJ，Papatheodoridis GV，Vassilopoulos D.Treatment of HBeAg negative chronic hepatitisB.Semin LiverDis，2003，23:81288.

10 王貴強.應重視 HBeAg陰性慢性乙型肝炎的診斷和治療.中華內科雜志，2005，44:643-644.