呼吸功能訓練對結核性膿胸胸膜剝脫術后肺功能的影響

楊曉海 薛柏余 齊琳琳

自 20世紀 50年代以來,胸膜剝脫已逐漸取代胸廓成型、胸腔內異物填塞等萎陷療法,而成為治療慢性結核性膿胸的主要手術治療方式,適用于肺內無空洞、無活動病灶、無廣泛纖維性變及無結核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴張、支氣管胸膜瘺者。2002年 1月 ～2008年 12月,對 54例因單純性結核性膿胸行胸膜剝脫手術治療的患者肺功能的變化情況進行了觀察分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 54例,男 35例,女 19例。年齡 17～54歲,平均 28.3歲。全膿胸 12例,局限性膿胸 42例。發生包裹性胸腔積液至手術前病程 4～25個月,平均(6.8±2.4)個月。術前均經內科規律抗結核治療 4～24個月,平均(7.6±4.6)個月。均行胸腔穿刺抽液 2～10次,平均(5±3.2)次。其中 38例患者曾接受胸腔內注射尿激酶治療。入組標準:(1)血沉≤25mm/h。術前 PPD試驗(++～+++)。(2)術前 1個月內無發熱。(3)術前痰涂片找抗酸桿菌陰性。(4)術前氣管鏡檢查確認段以上支氣管黏膜無病變。(5)術前 1周內后前位胸片提示:患側胸廓塌陷、膈肌上抬、肋間隙變窄、縱膈向患側移位。(6)術前 1周內胸部 CT提示:單側包裹性胸腔積液,胸膜增厚明顯(其中 26例合并胸膜鈣化)3～13mm,平均(5±3.4)mm,胸膜外脂肪間隙增寬;囊腔鄰近肺組織萎陷,并除外肺內結核病灶(包括浸潤性病灶、空洞、結核球、廣泛纖維化、支氣管胸膜瘺、支氣管擴張、支氣管梗阻)。(7)無高血壓、心臟病、急慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等疾病。(8)無胸部外傷以及手術病史。(9)不吸煙。(10)術前 1個月內體重無下降。

1.2 方法

對 54例手術后患者進行呼吸功能訓練。所有病例分別于術前和術后 6個月使用美國 SENDER公司生產的 VIASYS·肺功能儀進行肺功能測定,晨起空腹進行檢查,專人操作,取最佳效果,全部患者取坐位。檢測指標包括:用力肺活量(FVC),1 s用力呼吸量(FEV 1),最大自主通氣量(MVV),用力呼氣峰流速(PEF),肺總量(TLC),肺一氧化碳彌散量(DLCO)。

1.3 觀察指標

對術前及術后 6個月患者的肺功能情況及動脈血氣分析檢測情況進行比較。

1.4 統計學處理

所得數據采用 SPSS 13.0軟件對患者術前及術后 6個月肺功能情況、動脈血氣分析檢測情況進行配對t檢驗。α=0.05。

2 結 果

2.1 患者術前及術后 6個月肺功能情況比較(表 1)

表1 患者術前及術后 6個月肺功能情況比較(s)

表1 患者術前及術后 6個月肺功能情況比較(s)

項目FVC FEV 1 PEF MVV TLC DLCO術前71.6±12.12 68.0±13.23 67.2±16.84 60.6±18.63 77.4±22.34 70.8±9.78術后t值P值89.4±11.47 90.0±14.56 77.2±17.93 80.4±20.48 92.0±25.72 81.2±11.68-7.893 -8.218 -2.987 -5.255 -3.149 -8.0174＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者術前及術后 6個月動脈血氣分析檢測情況比較(表 2)

表2 患者術前及術后 6個月時血氣分析檢測情況比較±s)

表2 患者術前及術后 6個月時血氣分析檢測情況比較±s)

項目PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%) pH術前81.2±14.71 37.5±4.23 95.2±1.31 7.41±0.08術后t值P值98.4±3.69 40.4±1.26 98.1±1.65 7.39±0.09 8.334 2.903 3.470 -1.221＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 術后護理及鍛煉

3.1 胸腔閉式引流管觀察與護理

(1)術后常規留置胸腔閉式引流管,引流瓶內水平面應低于胸腔引流出口平面不少于 60 cm,應保持胸腔引流管通暢,防止脫落、扭曲、堵塞。確保引流管連接到水封瓶的水面以下 2～3 cm,注意觀察水柱的波動幅度,引流液的量和性質。(2)胸腔引流管長短適宜,胸瓶不可高于胸腔位置,搬運時引流管固定要穩妥,并夾閉,避免脫出。(3)防止氣胸形成。胸腔閉式引流裝置嚴密,各管端銜接緊密,詳細檢查有無漏氣,才能防止氣體進入胸腔。若水封瓶破裂,或胸管脫節時應立即將引流管上端夾住,以免氣體進入胸腔造成氣胸。待胸腔閉式引流液轉為淡黃色清亮液體后,無論胸內有無殘腔、無論有無漏氣,胸腔閉式引流管均加 10 cm水柱負壓吸引,待引流量逐漸減少至 24 h引流量≤50ml后,拔除引流管。本組平均引流時間為(6±5.6)d。

3.2 術后呼吸功能訓練

3.2.1 術后呼吸訓練 呼吸訓練均采用以下幾種呼吸功能訓練方法:(1)縮唇呼氣法。以鼻吸氣,縮唇呼氣,呼氣時將口唇縮成吹口哨狀,使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出,縮唇程度以不感費力為適度,一般吸氣時間為 2 s,呼氣時間逐漸延長或保持到 10 s以上。縮唇呼氣法可產生呼氣末正壓,防止軟骨被已經破壞的細支氣管在呼氣相由于失去放射牽引和胸內負壓而過早塌陷,盡量減少肺泡內的功能殘氣量,有利于部分萎陷肺組織在術后早期復張[1]。(2)腹式呼吸訓練方法。患者取舒適體位,全身放松,閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸,稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣,吸氣時膈肌下降,腹部外凸,呼氣時膈肌上升,腹部內凹。呼吸時可讓患者兩手置于肋弓下,要求呼氣時須明顯感覺肋弓下沉變小,吸氣時則要感覺肋弓向外擴展。有時需要用雙手按壓肋下和腹部,促進腹肌收縮,使氣呼盡。(3)對抗阻力呼吸訓練方法。主要用于延長呼氣或吸氣時間,促進氣體從肺泡內排出,減少肺內殘氣量。患者呼氣時自己收攏嘴唇,或采用吹瓶呼吸、吹氣囊呼吸和發聲呼吸等方法,增加呼氣時的阻力,使支氣管內保持一定的壓力[2]。對抗阻力呼吸訓練可以延緩呼氣,使氣流下降,提高氣管內壓,防止支氣管和小支氣管過早壓癟[3-5]。有效地排除肺內殘留氣體,改善通氣、血流比例失調,功能殘氣量減少,從而減少功能殘氣量對吸入的新鮮空氣的稀釋,增加肺泡二氧化碳分壓,從而改善氣體交換,改善患者的通氣功能[6]。在進行呼吸訓練時,應注意以下幾點:(1)向患者詳細講解呼吸康復訓練對患者肺功能的康復意義,樹立戰勝疾病的信心,使患者能堅持長期訓練。(2)要根據患者病情、年齡等具體情況因人而異制定訓練計劃。(3)訓練量應從小開始,量力而行,逐漸增加運動耐受能力。

3.2.2 術后體能訓練 如爬樓梯運動,每天 1～2次,每天進行戶外散步,步行中停下來深吸一口氣,然后再步行,同時緩慢地呼氣,病情允許時可練氣功、打太極拳、游泳、爬山等體能訓練。運動強度根據自身狀況進行,以鍛煉后心率 ＜100～120次/m in不感到心慌、氣短和疲勞為宜[7]。通過訓練大大增加了肺活量,提高機體素質,改善患者呼吸肌功能,從而改善其肺通氣、肺換氣功能。

4 討 論

正常肺功能取決于胸廓完整、氣道通暢、呼吸肌健全、胸廓及肺組織順應性良好,以及肺組織血流灌注良好。開胸手術可造成胸廓和呼吸肌結構破壞、氣道阻塞以及肺組織的缺失,從而引起呼吸功能下降。呼吸功能訓練干預方法簡便,無創無痛,由專職護士進行示教,患者容易掌握與配合。呼吸訓練簡單易學,且無需任何額外開支,具有臨床意義和實用價值,可在呼吸科和胸外科等相關科室作為疾病康復期和圍手術期的常規護理,是一種重要的護理干預手段。呼吸訓練可應用于多種呼吸系統疾病,在進行訓練前,首先向患者講解有關胸部手術對肺功能影響及進行干預的必要性,其目的就是糾正錯誤呼吸,重新建立正常的呼吸模式,增加膈肌活動度,提高肺泡換氣量,緩解呼吸時的能量消耗和呼吸困難,其中縮唇呼吸法可延緩呼氣流速,增加氣道內壓以抵抗氣道外壓的動力壓迫,防止外周小氣道陷閉,便于肺泡內氣體排空,從而增大潮氣量和減低呼氣頻率,而深呼吸法則可增加肺活量和肺泡通氣量,改善吸入氣體分布不均狀態和低氧現象,提高氣體交換效能。本文對 54例患者進行了術后呼吸功能訓練,患者術后 6個月肺功能均有明顯改善,未發現監測指標下降現象。血氣分析指標中以PaO2(P＜0.05)表現尤為突出。術后呼吸訓練可明顯改善結核性膿胸患者術后各項呼吸功能指標,減少胸部并發癥發生,同時該方法簡便易行,具有一定的實用性。

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