經皮腎鏡氣壓彈道碎石術后感染性休克的護理

張 靜 宋紅莉 任凌云 殷 瓊

經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)成為處理較大或復雜上尿路結石的金標準[1],較傳統開放手術,PCNL雖屬微創操作,但其嚴重并發癥時有出現,感染性休克是其中之一。因部分結石為感染性結石,有活力的細菌可存在于結石內部,術前患者可能無明顯癥狀,術中結石的粉碎可導致其中有活力的細菌擴散、毒素的吸收,嚴重者出現感染性休克[2]。雖然其發生的比率低,病例報道較少,但是在臨床護理工作中需要提高對其發生的警惕和重視。我院 2006年 1月 ～2009年 1月共收治 328例上尿路結石患者接受經皮腎鏡氣壓彈道碎石術,其中有 9例術后出現嚴重感染性休克,經搶救及護理得當,患者康復出院,現報道如下。

1 臨床資料

本組感染性休克患者 9例。感染性休克診斷標準參照1992年美國胸科醫師學會(ACCP)和危重病醫學會(SCCM)聯席會議制定的標準[3]。男 1例,女 8例。年齡 37～56歲,平均44歲。腎臟鹿角型結石 6例,單側輸尿管嵌頓性結石 3例。結石直徑1.4～5.5 cm。術前尿常規白細胞+～++++7例,陰性 2例。患者術前均留取中段尿進行細菌培養及藥敏試驗,其中 6例無細菌生長,2例為大腸桿菌,1例肺炎克雷伯式菌生長。術前血常規白細胞(7.38～11.50)×109/L,術前3～5 d開始靜脈應用廣譜抗生素抗感染,術前 30min再靜脈應用1次。手術順利,碎石滿意,經皮腎鏡碎石手術時間 42～215min。術后所有患者 1～8 h內出現高熱,體溫 37.9～40.0℃;血壓下降,收縮壓 ＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均動脈壓 ＜80mm Hg;心率增快 ＞110次/m in;呼吸急促,呼吸頻率 ＞30次/min。術后 6 h血白細胞均升高 ＞11×109/L。臨床診斷感染性休克。其中出現頑固性低血壓患者3例。3例急性呼吸窘迫綜合征患者(ARDS)出現呼吸困難,頑固性低氧血癥,PaO2＜60 mmHg,肺部感染,呼吸衰竭。4例急性尿少,尿量 ＜0.5 ml?kg-1?h-1,肌酐逐漸升高。給予積極抗休克治療,靜脈快速補充有效循環血容量,在補足血容量的基礎上使用血管活性藥物,維持患者血流動力學穩定,同時根據術前藥敏結果選用一二種聯合抗生素抗感染治療,根據血氣分析結果給予碳酸氫鈉維持酸堿平衡。細菌培養結果:血培養 1例陽性,大腸桿菌埃希氏桿菌;3例尿培養陽性,其中 2例大腸桿菌埃希氏桿菌,1例洋蔥伯克霍爾德氏菌,其余培養為陰性。

2 結 果

經抗感染性抗休克治療后(其中 5例轉入ICU搶救),6例患者血壓迅速恢復正常,3例頑固性低血壓患者術后 3～5 d恢復正常。所有患者 4～7 d體溫降至 37℃以下,心率 ＜100次/min,血白細胞術后 3～8 d恢復正常,無死亡病例,復查血、尿常規正常,住院天數 9～20 d,平均 13 d。

3 護 理

3.1 嚴密觀察病情,及早預防和發現休克

專人 24 h特別護理,由于感染性休克晚期死亡率很高,因此早期診斷極為重要。全面細致的觀察并分析病情有助于早期發現并預防休克。我們制定嚴密的護理計劃并采用張小平[4]一看二摸的方法快速判斷是否出現早期休克。一看:看神志,看面頰、唇和皮膚色澤,看表淺靜脈有無塌陷,看毛細血管充盈時間。二摸:摸脈搏,摸肢端溫度。加強對患者病情的觀察,如術后患者出現體溫驟升或驟降,突然出現寒戰或高熱,38.5～40℃,神志出現遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡,皮膚出現濕冷發紺,或血壓低于 80/50mmHg或原有高血壓下降20%或下降20mmHg,心率增快,伴少尿等要警惕感染性休克的發生。如患者煩躁,意識淡漠變為安靜、清醒,皮膚發紺轉為顏色紅潤,皮膚溫度由濕冷轉為比較溫暖、干燥,說明休克糾正。本組 9例患者術后 1～8 h內出現高熱,體溫 37.9～40.0℃,給予物理降溫(冰袋冷敷、酒精擦浴)等護理措施,患者均于 4～7 d體溫下降至 37℃以下。

3.2 積極糾正休克狀態

在休克早期如能采取及時恰當的治療及護理,會增加患者康復的機會。除給予平臥、吸氧、保暖、降溫外,在使用抗生素前采血作血培養,立即建立雙靜脈通道,一條采用頸外靜脈置管,另一條選擇比較粗直的外周靜脈穿刺,分別用于保證擴容、抗生素等藥物的使用和血管活性藥物的維持。

3.2.1 糾酸擴容時的護理 補液宜先快后慢,先晶體后膠體,快速補液,力爭在數小時內改善微循環,逆轉休克。開始輸液速度 120～150滴/min,2 h內輸入 1 500～2 000ml以后,如血壓回升,可減慢輸液滴速。在輸液過程中密切觀察患者有無呼吸困難、發紺、粉紅色泡沫痰等急性肺水腫的表現。若輸入的液體已有 1 500～2 000ml而血容量仍不足者,要加用血漿和白蛋白,提高血循環中膠體,使水分能在血循環中保留,達到擴容的目的[5]。CVP監測 1次/4 h,CVP如低于 5 cmH2O說明血容量不足,應繼續擴容;如擴容過程中血壓低,CVP＞15 cm H2O,則提示心功能不全,應考慮是否輸液過量;如 CVP高于 20 cmH2O,則提示充血性心力衰竭,則應停止擴容,應用洋地黃制劑。本組 7例患者血氣分析提示,在休克初期有不同程度的代謝性酸中毒,由于在酸中毒狀態下,外周血管對升壓藥敏感性下降,因此必須糾正,而緩沖堿的用量可以根據血氣分析結果加以調整,根據血氣分析適量補充碳酸氫鈉溶液。

3.2.2 應用血管活性藥物的護理 血管活性藥物一般在充分擴容的基礎上使用,應從最低濃度和最慢速度開始,避免意外加快速度或中斷,最好走單一管道,禁止由此通路推注其他藥物及測中心靜脈壓,防止血壓驟升驟降,避免與停呼吸機、拔氣管插管同時進行。根據血壓并隨時調整藥量和速度,使血壓穩定在 90～100/60～70mmHg,高血壓患者比原來低 30 mmHg。觀察有無液體外滲,如有外滲立即給予封閉或 25%硫酸鎂濕敷。當血壓穩定后,撤除升壓藥時應逐漸減少升壓藥的濃度及滴速,邊撤藥邊監測血壓,直到完全撤除。臨床上常使用多巴胺,根據血壓波動最初每分鐘 2～5μg?kg-1?min-1滴入。本組 7例患者中,5例對多巴胺的治療反應不明顯,血壓難以得到糾正,或者血壓在用藥情況下恢復正常,在沒有改變滴速的條件下,再次突然出現血壓下降,考慮可能是尚未足夠擴容以及酸中毒未得到完全糾正有關。對出現上述情況的患者,改用縮血管藥物如去甲腎上腺素維持血壓,效果明顯。另外,由于血管活性藥物的治療效果與給藥速度密切相關,常規靜脈滴注控制滴速并不精確,建議微泵給藥。使用微量注射泵時,可在注射器上標明藥名、劑量、配藥時間并詳細做好交接班,護士熟悉微量推注泵的性能,及時處理各種報警。當報警提示藥液接近完成時及時配制,更換注射器要迅速并防止空氣進入體內,注意觀察對血壓的影響,盡量減少更換時間,最小程度的影響血壓波動。

3.3 抗生素應用的護理

抗生素合理使用是治療的關鍵,護士既是用藥的實施者又是用藥的監督者,其雖然不是處于主導地位,但不能盲目機械地執行。對于少數醫囑不正確,劑量不合理,抗菌譜錯誤,配伍有禁忌等現象,應及時向醫師提出,達到醫護相互學習,取長補短。對于感染性休克應早期足量全身性聯合應用抗生素,根據抗生素半衰期,合理有效使用抗生素,并配合進行各種化驗檢查:血常規、血培養、藥敏試驗等。在抗生素使用過程中為了保證用藥安全,要做到藥品的劑量、給藥途徑、用藥方法等方面準確,應注意:(1)嚴格查對制度,嚴防抗生素錯用、漏用和少用。(2)掌握藥液抽吸的技巧,避免或減少殘余藥液的存留。(3)按藥品要求做皮試,準確稀釋,確保安全。(4)現配現用,保證抗生素效能。(5)掌握靜脈輸液速度,合理安排給藥間隔時間。(6)仔細觀察,注意藥物副作用。

3.4 維護重要臟器功能的護理

3.4.1 維持呼吸功能,防治 ARDS 加強呼吸道的管理,合理用氧,適時應用輔助機械通氣,給予霧化吸入稀釋痰液,翻身拍背,防止肺部感染。當 PaO2＜8.0 kPa(60mmHg),有呼吸窘迫、發紺同時伴有心率增快,應進行血氣分析,盡早給予呼氣末正壓通氣(PEEP)。本組有 3例發生了 ARDS的患者經過積極治療和護理均全部好轉,未出現護理并發癥。

3.4.2 維護心功能 當快速補液后,患者短期內大量液體進入機體,容易出現急性左心衰竭。為了避免左心衰竭的出現,一旦出現呼吸困難,不能平臥,咳出粉紅色泡沫樣痰時,應囑患者臥床休息(端坐臥位),并予 30%～40%酒精濕化給氧,按醫囑使用強心藥,控制輸液量并減慢輸液滴速,對煩躁不安的患者必要時使用鎮靜劑。

3.4.3 維護腎功能 準確記錄出入量,尿量的多少反映腎小球毛細血管灌注量及患者腎功能情況,如果每小時尿量 30ml以下說明患者的休克未緩解,應加快補液速度,并嚴密監測血鉀和心電圖變化。如患者持續少尿,靜脈推注速尿針后,尿量無明顯增加,則提示腎功能不全。本組有 4例患者出現少尿,尿量 ＜0.5ml?kg-1?h-1,肌酐逐漸升高,給予及時處理原發病,按醫囑使用利尿劑,準確記錄出入量,并測每小時尿量及比重等措施,患者尿量逐漸增多,肌酐逐漸下降。

3.5 心理護理

護士通過加強與患者及家屬溝通,建立良好的護患關系,對待患者耐心細致,積極熱情,逐漸取得患者及親屬的信任,并重視患者心理變化對疾病的影響,做好心理護理,對其表示同情和理解,指導家屬積極配合治療,有利于術后的恢復。

感染性休克是經皮腎鏡術后嚴重并發癥,病情兇險,病死率高。護士應隨時保持識別感染性休克的警惕性,術后觀察護理尤為重要,對可能出現的休克的早期指標進行連續觀察,以對休克進行早期判斷,發現異常及時報告處理,使患者能夠預期恢復。

[1] Scoffone CM,Cracco CM,Cossu M,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy[J].Eur U rol,2008,54(6):1393-1403.

[2] Gómez-Núez JG,Alvarez UM,Fernández F,et al.Interaction of intracorporeal lithotripters with Proteus mirabilis inoculated inside artificial calcium and struvite stones[J].Endourol,2009,23(3):519-220.

[3] 中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中華急診醫學雜志,2007,16(4):343-349.

[4] 張小平.感染性休克 47例的搶救和體會[J].河南醫藥信息,2000,8(1):57.

[5] 譚孟俠.感染性休克的診斷與治療[J].中外健康文摘,2006,9:39-40.