兩單合一表格式護理記錄單的設計與應用

顧桐語

根據病歷書寫規范要求,護理記錄單分為一般護理記錄單和危重護理記錄單,分別是指護士根據醫囑和病情對一般患者和危重患者住院期間護理過程的客觀記錄[1]。原有的文字式記錄存在人員缺編、疲于應付等問題,致使護理記錄出現不嚴謹、不及時、簽名不規范或代簽名等不能發揮其“舉證倒置”法律作用的現象[2]。當前全球護理人員短缺,如何在現有的人力資源下,采用科學的護理工作模式,合理分配和利用護理人員的工作時間,進一步提高護理人員在患者身邊的工作時間和工作效率,突出以患者為中心,圍繞患者的整體需求,提供適當的、有效的、充足的照顧,以保障患者安全和療效為目標是每個護理管理者研究的課題[3]。為此,在我院護理部的積極支持下,我科自 2008年 11月起使用自行設計的兩單合一表格式護理記錄單,經過半年的臨床應用,取得了良好效果。現介紹如下。

1 兩單合一表格式護理記錄單的設計(表 1)

表1 神經內科護理記錄單

2 方 法

從法律的角度規范護理記錄的書寫和管理,應統一規定護理記錄的格式、內容和要求(如記錄時間的要求,應隨時記錄并規定記錄最低頻次等)[4]。故根據病歷書寫規范要求,以有利于舉證倒置為原則,規定如下:

2.1 兩單合一表格式護理記錄單記錄頻次

2.1.1 前欄每天至少記錄 1次(前欄是指除“病情、護理措施、效果及簽名”以外的各欄,下文同)。

2.1.2 新入院患者文字欄每班至少記錄 1次(文字欄指“病情、護理措施、效果及簽名”欄,下文同)。

2.1.3 病危、病重患者文字欄每班至少記錄 1次。

2.1.4 手術患者術前、術日文字欄每班至少記錄 1次,術后第 1 d白班文字欄至少記錄 1次。

2.1.5 病情穩定的慢性病一級護理患者文字欄每周至少記錄 2次,二、三級護理患者文字欄每周至少記錄 1次。

2.1.6 患者發生病情變化必須隨時記錄,做好交班,交班患者文字欄班班記錄。

2.2 兩單合一表格式護理記錄單記錄內容

2.2.1 前欄記錄每日工作內容,以表 1中項目用的數字或字母標記。

2.2.2 文字欄記錄主訴、入院方式、主要癥狀及體征、入院后的治療(無特殊情況一般只需概括性的語句即可,如:入院后給予準確及時執行各項醫囑)、給予的護理措施(記錄表格式前欄無法描述的內容,如:吸痰的次數、量、顏色、性狀)、實施治療及護理措施后的效果。

2.3 其他內容說明

2.3.1 皮膚異常者,具體異常情況在文字欄內描述清楚。

2.3.2 當日 7:00～次日 7:00為 24 h。 7:00～19:00記錄用藍筆書寫,19:00～次日 7:00記錄用紅筆書寫。24 h出入量由夜班護士在 7:00用藍筆結算。填入所劃兩道紅線之間,未滿 24 h總結用藍筆寫明具體時數,如“16h出入量總結”[1]。

3 效 果

使用兩單合一表格式護理記錄單后,文件書寫質量與患者滿意度由 2008年 1～10月的月均 86.2分和 93.84%上升到 2008年 11月 ～2009年 4月的月均 94.6分和 97.4%。

4 優 點

記錄單為 8開,右半頁眉欄上方空白處設計時即予裁除,便于存檔及翻閱。眉欄項目齊全,工作內容以數字或字母標記,節約護士文書時間,平均每位護士每天對患者的直接護理時間增加大于 30min,減少了緊缺資源下的人力浪費。減輕文字書寫負擔,護士的職業疲憊感減輕,工作責任心加強,病情欄內及時體現實際病情和護理措施及效果,避免了不嚴謹、不及時、簽名不規范或代簽名等不規范行為。每日工作能予以充分體現,能有效起到護理文件的“法律依據”作用。兩單合一,每位患者的護理過程在記錄單上予以連續體現,直觀、具體,并克服了原有一般記錄單記錄內容局限(如不能反映患者出入液量明細記錄的要求,需另行在危重護理記錄單記錄)、文字書寫繁瑣的缺點,節約紙張,提高了工作效率。

[1] 唐維新主編.病歷書寫規范[M].南京:東南大學出版社,2002:119-120.

[2] 遲曉琳.歸檔病案中護理記錄缺陷的原因分析與對策[J].青島醫藥衛生,2007,39(5):386-388.

[3] 朱小平,鄒碧容,王曉惠,等.以病人為中心的護理模式改革對臨床護理效果的影響[J].護理研究,2007,21(4):915-917.

[4] 張優琴,章亞娟,黃瓊英,等.“舉證責任倒置”對護理工作的潛在影響分析[J].中華護理雜志,2004,39(2):113-115.