南陽地區10家醫院288例圍術期患者抗菌藥物應用分析

向在永（河南南陽市第一人民醫院藥學室，南陽市 473010）

抗菌藥物應用涉及各臨床科室，其合理應用關系到每位患者的治療。圍術期患者用藥占臨床患者的相當比例，其用藥安全性、有效性及經濟性是臨床藥學的工作重點。本文擬通過調查南陽地區10家醫院（含3家三級綜合教學醫院及7家“二甲”醫院）部分手術病例圍術期抗菌藥物的應用情況，為規范化管理抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在南陽地區10家醫院2008年1～3月各類手術出院存檔病歷中，每家隨機抽取30份，共計300份，剔除部分不完整病歷（因部分轉院、轉科或中止手術被剔除），得到288份，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術分別為144、101、43例。

1.2 調查表制定

調查內容包括:（1）患者基本情況:病歷號、姓名、診斷、入院時間、出院時間、藥物過敏史、術前有無感染、手術名稱、切口類別、手術時間、手術持續時間、住院天數；（2）用藥情況:抗菌藥物名稱、規格、用法用量，用藥起止時間、用藥目的、聯合用藥、用藥合理性評價。

1.3 評價依據與內容

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[1]及衛生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（簡稱《通知》）[2]，同時參考相關文獻[3，4]，對患者用藥情況進行綜合評價。分析內容包括:適應證、藥物選擇、用法用量、溶媒選擇、更換藥物、聯合用藥等。

2 結果

2.1 手術部位分布情況

手術部位分布情況統計見表1。

表1 手術部位分布統計Tab 1 Distribution of surgical sites

2.2 抗菌藥物應用品種及例數

288例手術患者用藥涉及30個品種，共429例/次。其圍術期抗菌藥物應用頻次統計見表2（注:表內均為注射劑）。

2.3 預防用藥情況

288例手術患者中，有225例預防用藥，其圍術期預防用藥情況統計見表3。

表2 圍術期抗菌藥物應用頻次統計Tab 2 Frequency of application of perioperative antibiotics

表3 圍術期患者預防用藥情況統計Tab 3 Data of preventive medication of perioperative patients

3 分析與討論

3.1 依據手術部位常見病原菌選藥情況分析

參照《通知》中“常見手術預防用抗菌藥物表”，結合統計結果對選藥情況進行分析，發現依據手術部位及切口常見病原菌選藥適宜116例（52%），不適宜109例（48%）。不適宜的選藥主要體現在3個方面:（1）選用廣譜殺菌藥或含β-內酰胺類復方制劑類，提高了用藥級別；（2）少數病例選用抑菌藥如克林霉素、阿奇霉素，不利于提高預防感染效果；（3）氟喹諾酮類藥在本次調查中顯示有一定比例的應用（7.23%）。近年來，氟喹諾酮類藥被作為保護性應用的抗菌藥物，其在皮膚組織中濃度不高，且不斷有肌腱斷裂、Q-T間隙延長等嚴重不良反應報道，因此該類藥物不宜作為預防性應用[5]。

3.2 選擇預防用藥品種及頻次分析

由表2可見，頭孢菌素類、青霉素類、硝基咪唑類及含β-內酰胺酶抑制劑復方制劑在預防感染用藥中被選用的比例較高，符合《指導原則》要求。但調查發現，頭孢孟多與頭孢呋辛同為第2代頭孢菌素，其用量明顯高于后者，但從其經濟效果分析并不優于頭孢呋辛，有一味應用新藥的現象；青霉素中廣譜青霉素類藥阿洛西林、美洛西林在預防用藥中被選用比例較高，其抗菌譜類似第3代頭孢菌素，但同頭孢菌素相比在臨床應用前必須做皮試會增加護理工作量，特別是在Ⅰ類切口手術中僅需單一用藥時更不如頭孢菌素類方便；圍術期二線抗菌藥物應用率高，頭孢哌酮/舒巴坦用藥比例較高，和其他文獻報道[6]相似，大量應用二線藥物會增加患者的醫療費用，同時也不利于規范合理用藥，缺乏用藥的針對性。

3.3 給藥時機與用藥療程分析

依據藥動學，接受清潔手術的患者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，可使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度[1]。但調查發現，僅有30%的病例用藥時機適宜，其他用藥過早或過晚（術后患者推入病房開始用藥），過早用藥存在經濟浪費而過晚用藥則起不到預防用藥目的。用藥時機不能很好執行的主要原因，是醫師對用藥知識的認識不夠及病房護理單元與手術室護理單元溝通不暢等。調查顯示，用藥療程過長，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術預防用藥平均時間分別為（4.61±3.69）、（7.15±3.93）、（6.89±2.23）d。《指導原則》規定，接受清潔手術者預防用藥時間不應超過24 h，個別情況可延長至48 h，接受清潔-污染手術者的預防用藥時間亦為24 h，必要時可延長至48 h。污染手術可依據患者的情況酌量延長。用藥療程過長在當前各醫院普遍存在，與當今醫患關系緊張及部分醫院無菌條件較差有關。

3.4 聯合用藥分析

調查發現，在Ⅰ、Ⅱ類手術如腹外疝及骨科手術等病例中無抗菌藥物應用適應證，卻部分存在聯合用藥。聯合用藥雖能擴大抗菌譜，但同單獨用藥相比，只能取得同樣的預防效果。由于用藥品種增加，聯合用藥增加了藥物相互作用的風險，同時還會增加藥品不良反應發生的幾率；另外，聯合用藥會增加患者的醫療費用。因此，聯合用藥（＞2種抗菌藥物）作為預防用藥是不合理的[7]。

本次調查的南陽地區10家醫院288份病例中，225份病例圍術期預防感染用藥在藥物選擇、給藥時機、用藥療程及聯合用藥等方面存在不合理之處，所占比例較高。因此，醫院在加強對醫護人員合理用藥知識培訓與考核的同時，還應制定圍術期抗菌藥物應用管理規范，促進臨床合理應用抗菌藥物。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]衛生部.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發[2008]48號.

[3]徐曉剛，李光輝.抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南[J].中國抗感染化療雜志，2005，5（3）:180.

[4]王 剛，葉華進.急性闌尾炎手術患者圍手術期抗菌藥物用藥分析[J].醫藥導報，2006，25（4）:362.

[5]王 鈞，張寶娣，張 嫣.膽囊炎患者圍手術期預防性應用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2007，18（17）:1 314.

[6]李煒清，應慶茹，陳憶偉.Ⅰ、Ⅱ類手術圍手術期抗菌藥物應用調查與分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（3）:407.

[7]Fennessy BG，O’Sullivan MJ，Fulton GJ，et al.Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery[J].Surg Infect，2006，7（4）:355.