年輕宮頸癌患者腹腔內卵巢移位術后卵巢功能的評價

呂娟，劉志鵬，任慕蘭

(1．東南大學醫學院，江蘇南京 210009;2．南京市婦幼保健院 婦科腫瘤科，江蘇南京 210004;3．東南大學附屬中大醫院婦產科，江蘇南京 210009)

近年來，宮頸癌發病呈年輕化趨勢，2000年的資料表明，診斷為浸潤性宮頸癌的患者中27．9%不到40歲［1］。隨著早期診斷率和對卵巢功能認識的提高，對宮頸癌的治療質量提出了更高的要求。如何做到在提高療效、減少復發的同時又能保護年輕患者的卵巢功能，成為宮頸癌患者治療的重點。

南京市婦幼保健院婦科腫瘤科自1999年12月起對年輕宮頸癌患者在行宮頸癌根治手術的同時行單側或雙側卵巢腹腔內移位手術，至今已有10年。作者對該院2005年1月至2009年8月收治的26例行卵巢移位術的宮頸癌患者進行觀察隨訪，以了解卵巢移位術后的卵巢功能情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2005年1月至2009年8月，南京市婦幼保健院婦瘤科收治的26例年輕宮頸癌患者為研究組，均予行手術治療，術中同時行腹腔內卵巢移位術。26例患者均為絕經前，年齡25～44歲，平均34．74歲，其中30歲及以下者5例，31～40歲19例，41～44歲2例。26例患者中18例已婚并有子女，4例未婚未育，4例已婚未育。所有患者均經宮頸活檢或陰道鏡下活檢病理確診為宮頸癌，經2位副主任以上職稱的醫師共同檢查，按FIGO臨床分期:Ⅰb1期12例，Ⅰb2期6例，Ⅱa期4例，Ⅱb期4例。病理類型鱗狀細胞癌24例，腺癌1例，鱗癌伴原位腺癌1例。另選我院同期年輕的早期宮頸癌患者30例，行宮頸癌根治術或全子宮切除術，術中原位保留卵巢，術后未行放療、化療等任何治療，納入對照組。對照組年齡27～45歲，平均35．23歲，25例已婚并有子女，1例未婚未育，4例已婚未育，臨床分期:CINⅢ級或宮頸原位癌20例，宮頸浸潤癌Ⅰa1期4例，Ⅰa2期1例，Ⅰb1期5例。研究組和對照組年齡比較，術前女性性激素卵巢刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平比較差異無顯著性意義(P ＞0．05)。

1．2 治療方法

研究組全部患者均行廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術加卵巢移位術，25例開腹手術，1例腹腔鏡下手術，術中同時行陰道延長術16例。26例患者中左側卵巢移位9例，右側卵巢移位3例，雙側卵巢移位14例。對照組行廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清除術5例，僅行廣泛子宮切除術2例，行筋膜外全子宮切除術23例，術中一側卵巢保留4例，雙側卵巢保留26例。

輔助治療:研究組術前行新輔助化療12例，其中靜脈化療11例，療程1～2個，動脈插管介入化療(子宮及髂內動脈灌注栓塞)1例，2個療程;術后鞏固靜脈化療8例，1～4個療程。靜脈化療方案為BVP(順鉑或奧沙利鉑或奈達鉑+長春瑞濱+博來霉素)或PP(順鉑+紫杉醇)，介入化療方案為卡鉑+博來霉素。26例患者中有15例術后因淋巴結陽性、組織分化差、脈管浸潤或術前病灶直徑＞4 cm等高危因素而行輔助放療，其中行體外照射放療14例，體外照射加陰道后裝放療1例，累積量40～50 Gy。

1．3 卵巢移位手術方式

術中仔細檢查子宮和卵巢大小形態，估計有條件保留卵巢者，選擇單側或雙側保留卵巢楔形切除小部分送快速冰凍切片檢查，繼之鉗斷保留側卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，沿卵巢血管走向游離卵巢動靜脈10～12 cm，用紗布包裹該側卵巢暫存，隨即行盆腔淋巴結清掃術及廣泛子宮切除術，如快速病理檢查報告為正常卵巢則作卵巢移位術。繼續游離卵巢動靜脈至蒂部長約15 cm，于輸卵管上放置鈦夾4～6枚，再將游離卵巢向外上方旋轉，沿結腸側溝上行穿過腸系膜間隙，用7號絲線將卵巢固定在同側的側腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線、臍上5 cm水平)，查卵巢血管無扭轉和成角，縫閉沿途空隙防止內疝。

1．4 術后隨訪

術后1年內每3個月隨訪1次，1年以上每6個月隨訪1次。隨訪內容包括詳細詢問患者有無不適癥狀，尤其是有無潮熱、盜汗、煩躁等圍絕經期癥狀，性生活情況如何等，并行婦科檢查，了解陰道黏膜及分泌物情況，婦科彩色B超檢查了解盆腔情況以及移位卵巢位置、大小等，并于術后第3、6、12個月用化學發光法測定患者血清性激素水平，包括FSH、LH、E2。

1．5 統計學處理

統計軟件使用 Stata 10．1(StataCorp，College Station，Texas)，計數資料采用修正χ2檢驗、確切概率法。

2 結 果

2．1 患者隨訪情況及卵巢功能狀況

研究組26例患者平均隨訪29．1個月(6～60個月)，5例(19．2%)出現圍絕經期癥狀，主要為潮熱、盜汗、易激動和失眠，多在術后2～6個月出現，并同時伴有陰道干澀、分泌物少、性生活困難。5例患者血清FSH 水平均升高(＞40 IU·L－1)，平均值為 79．39 IU·L－1，其中4 例患者血清 E2水平下降(＜20 pg·ml－1)，1 例正常(53 pg·ml－1)，平均值為21．2 pg·ml－1。對照組平均隨訪26．3個月，有1例患者45歲，隨訪8個月后出現圍絕經期癥狀伴性生活稍困難，血清FSH、E2值異常。其余患者無圍絕經期癥狀，性生活正常，血清FSH、E2值正常，彩色B超檢查顯示卵巢形態與血供均正常。研究組80．8%(21/26)患者保留了卵巢功能，對照組96．7%(29/30)患者保留了卵巢功能，兩者比較差異無統計學意義(χ2=2．21，P ＞0．05)。

2．2 單側及雙側卵巢移位術與圍絕經期癥狀的關系

研究組26例患者中行單側卵巢移位術12例，平均隨訪28．6個月，3例(25．0%)出現圍絕經期癥狀;雙側卵巢移位術 14例，平均隨訪29．5個月，2例(14．3%)出現圍絕經期癥狀。單側卵巢移位術出現圍絕經期癥狀比率高于雙側，但兩者差異無統計學意義(P=0．304，P ＞0．05)。進一步比較研究組患者中左側卵巢移位術9例，平均隨訪26．4個月，有2例(22．2%)出現圍絕經期癥狀;右側卵巢移位術3例，平均隨訪35個月，有1例(33．3%)出現圍絕經期癥狀。左右側卵巢移位術患者的圍絕經期癥狀發生率比較，差異無統計學意義(P=0．491，P ＞0．05)。

2．3 移位卵巢位置與圍絕經期癥狀的關系

本研究組手術要求將卵巢固定在同側的側腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線、臍上5 cm水平)，但由于手術時具體情況有差異，各個患者卵巢移位的位置有差異。隨訪中有23例患者測定了移位卵巢的位置，位于臍上3 cm水平以上者16例，無一例出現圍絕經期癥狀;移位卵巢位置位于臍上3 cm水平以下者7例，有4例(4/7)(均為術后放療患者)出現圍絕經期癥狀。患者移位卵巢位置位于臍上3 cm以上者和位于臍上3 cm以下者圍絕經期癥狀發生率比較，差異有顯著性意義(P=0．004，P ＜0．05)。

2．4 術后輔助放療與圍絕經期癥狀的關系

研究組有15例患者術后行輔助放療，平均隨訪23．9個月，其中5例(33．3%)于術后2～6個月出現圍絕經期癥狀、性生活困難并伴血清FSH異常，4例E2異常;未行輔助放療的患者11例，平均隨訪36．1個月，無一例出現圍絕經期癥狀(0/11)。對照組有1例(1/30)患者出現圍絕經期癥狀(患者45歲)。卵巢移位術后行輔助放療和未行輔助放療的患者圍絕經期癥狀發生率比較，差異有顯著性意義(P=0．046，P＜0．05)，而卵巢移位術后未行輔助放療的患者和對照組原位保留卵巢的患者圍絕經期癥狀的發生率比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。

2．5 輔助放療和移位卵巢位置的關系

15例行輔助放療的患者中14例測量了移位卵巢的位置，位于臍上3 cm水平以下的4例患者均出現了圍絕經期癥狀，而位于臍上3 cm水平以上的10例患者無一例(0/10)出現圍絕經期癥狀。術后行輔助放療患者移位卵巢位置位于臍上3 cm以上者和位于臍上3 cm以下者比較，差異有顯著性意義(P=0．001，P ＜0．05)。

2．6 保留卵巢的并發癥及患者生存率

研究組無移位卵巢囊腫發生，無腫瘤轉移卵巢復發。26例患者中盆腔內復發2例(7．69%)，時間分別為術后22個月及26個月，現均已死亡。其余24例患者隨訪至今良好，生存率92．31%。對照組卵巢原位保留患者無腫瘤轉移復發，有1例患者術后19個月發現左側卵巢良性囊腫，再次手術行左側附件切除術，對照組生存率為100%。研究組和對照組保留卵巢的并發癥及患者生存率比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)。

3 討 論

3．1 宮頸癌患者卵巢移位的必要性和可行性

絕經前的宮頸癌患者在實施宮頸癌根治術中，如果同時手術切除雙側卵巢，不僅會使患者由于卵巢功能的過早喪失出現不同程度的潮熱、多汗、性欲低下等人工絕經癥狀，而且由于內分泌失調將導致心血管疾患及骨質疏松等一系列問題的發生。隨著醫學的進步宮頸癌的治愈率逐漸提高，患者的平均壽命延長，要提高年輕宮頸癌患者術后的生活質量，保留卵巢是十分必要的。由于手術后部分患者行放射治療損害了卵巢功能，因此，對年輕宮頸癌患者徹底治療的同時行卵巢移位術以保留卵巢功能，成為近年來國內外研究的熱點［2］。

由于宮頸癌是非激素依賴性腫瘤，卵巢激素的產生不會對疾病的病程產生不利的影響［3-4］，故保留卵巢不會促進腫瘤生長。而且宮頸的淋巴引流方向主要是髂淋巴結和宮頸旁淋巴結，宮頸癌局部擴散也是以向宮體和陰道為主，因此，宮頸癌極少發生卵巢轉移［3，5］。Sutton 等［6］報道鱗癌的卵巢轉移率為 0．5%(4/770)，腺癌的卵巢轉移率為1．7%(2/121)。陳瑞蓮等［7］報道福建省莆田學院附屬醫院10年來對189例宮頸癌患者行廣泛根治術，術后病理報告均無卵巢轉移。Pahisa等［8］認為在宮頸癌的早期行卵巢保存和移植是安全的，不論是鱗狀細胞癌或是腺癌。本研究組26例年輕宮頸癌患者施行卵巢移位手術，有2例術后盆腔內復發，最終死亡，但無移位卵巢轉移復發，卵巢移位患者生存率92．31%，和對照組原位保留卵巢患者比較差異無統計學意義(P＞0．05)，說明保留卵巢并行移位術是安全的。

3．2 保留卵巢的術式選擇

保留卵巢的方法多種多樣，有卵巢原位保留、卵巢移位、卵巢移植、卵巢埋藏和卵巢皮質移植。對術后不需輔助治療的患者行卵巢原位保留，如本研究中對照組術后平均隨訪26．3個月，96．7%(29/30)患者保留了卵巢功能。但對于術后可能要行放射治療的患者則需將卵巢移至放射野之外，以避免放療的損害。卵巢移位術是目前最常用的方法，可將卵巢移位于同側乳房下、側腹上部皮下或結腸旁溝，目前普遍推崇移位于腹腔內。張繼琴等［9］術后6個月行性激素的測定，比較移位于腹膜外與腹腔內兩種移位術均較好地保留了卵巢功能，但并發癥的發生率差異有非常顯著性［10］。本研究組是將卵巢移位至腹腔內，固定于側腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線)，該術式手術操作簡單、損傷小、并發癥少，除位置不同外，其卵巢周圍環境與原來相似，排卵時的卵泡液可由腹腔內吸收，故不會產生臨床癥狀。本組26例患者隨訪中未發現因卵巢移位造成嚴重并發癥，亦無患者出現移位卵巢囊腫。

3．3 移位卵巢功能的評定

本研究組26例卵巢移位的患者80．8%保留了卵巢功能，和對照組原位保留卵巢比較差異無統計學意義(χ2=2．21，P ＞0．05)，說明卵巢移位可保持卵巢的同等功能。Chambers等［11］比較了卵巢腹部外側移位和保持在原位的卵巢功能，結果兩組的圍絕經期癥狀發生率無明顯差異，本研究結果與之一致。

宮頸癌術中移位的卵巢功能存留與卵巢術后有無接受放療照射及患者年齡、照射劑量關系密切。有研究者［12］認為，卵巢受到放療照射后卵母細胞失去活力和卵泡萎縮;年輕的患者有更多的卵泡，因此需要高劑量的輻射對卵巢產生切除功能，出生為20．3 Gy、10歲為 18．4 Gy、20 歲為 16．5 Gy、30 歲為 14．3 Gy;盆腔外照射放療時，如果卵巢在照射領域之內，卵巢劑量通常會超過這個水平。Pahisa等［8］報道卵巢移位術后未接受放療者92．3%(12/13)卵巢功能均得以保存;而術后僅行陰道后裝放療者，83．3%(5/6)的卵巢功能得以保存;如術后行盆腔外照射者，60．0%(3/5)的卵巢功能得以保存。本研究組15例患者卵巢移位術后行輔助放療，14例行體外照射，1例行體外照射加陰道后裝放療，其中5例患者出現圍絕經期癥狀，最早于術后2個月、最遲為術后半年出現;而卵巢移位術后未行放療的11例患者，無一例出現圍絕經期癥狀;二者比較有顯著性差異(P=0．046，P＜0．05)。說明盆腔外照射是導致卵巢功能下降的最主要原因［8，13］。

移位術后卵巢的受照劑量與卵巢位置有關，卵巢距放射野的距離是卵巢受照劑量的決定因素。一般盆腔常規放射野上界位于臍下3～4 cm水平，由于放射治療有散射作用，卵巢距放射野外4 cm范圍內可能會受到影響。金海英［14］報道40例患者腹腔內卵巢移位至臍上5～6 cm水平，術后32例患者行盆腔外照射放療，卵巢功能保持良好。馬玲等［15］報道21例卵巢移位術后行放療患者，經隨訪17例能保持正常雌、孕激素水平，有4例卵巢功能低下，經在模擬機下觀察發現，該4例患者的卵巢銀夾標記下移至放射野4 cm以內。本研究組15例行輔助放療的患者中，移位卵巢位置位于臍上3 cm水平以下的4例患者均出現了圍絕經期癥狀，而位于臍上3 cm水平以上的10例患者無一例出現圍絕經期癥狀，兩者比較差異有顯著性意義(P=0．001，P ＜0．05)。因此，我們認為行卵巢移位手術時一定要規范手術操作，術中充分游離卵巢血管，盡量將卵巢位置固定位于臍上3 cm水平以上，可使卵巢離照射野邊緣達6 cm以上，同時避免血管扭曲、過度牽拉，術后行輔助放療時放療科醫生要注意對卵巢的保護，用鉛板作適當的遮擋，可有效防止放療損害，提高卵巢移位術的成功率。

腹腔內卵巢移位術是一種安全、有效的保存年輕宮頸癌患者卵巢功能的方法，保留患者卵巢功能的效能等同原位保留卵巢，提高了年輕患者的術后生活質量。為避免移位卵巢受到術后照射放療的損害而功能減退，卵巢移位的位置高低是關鍵因素。手術中應充分游離卵巢血管，將移位卵巢位置固定于臍上3 cm水平以上，可防止術后放療損傷卵巢、保證卵巢移位手術成功達到預期目的。

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