36例亞急性甲狀腺炎臨床分析

李金生

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，以下簡稱SAT)是臨床上較常見的甲狀腺疾病，本文總結了我院2006～2009年門診及病房收治的36例SAT患者的臨床資料，分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析36例SAT患者的臨床資料。

1.1.1 性別分布 男6例(16.7%)，女30例(83.3%)；

1.1.2 年齡分布 本組患者年齡18～72歲，平均(35±22)歲；＜20歲2例(5.6%)，20～29歲6例(16.7%)，30～39歲7例(19.4%)，40～49歲8例(22.2%)，50～59歲7例(19.4%)，≥60歲6例(16.7%)。

1.1.3 病程分布 自發病至確診時間1周～2年，病程小于2周者28例(77.8%);病程2周～3月者2例(5.6%)；病程大于3個月者6例(16.7%)。

1.1.4 臨床癥狀 主要表現為：頸前局部輕度到劇烈疼痛者28例(77.8%)；發熱者24例(66.7%)；有甲亢癥狀者20例(55.6%)；有甲低癥狀者2例(5.6%)，主要為體重增加，水腫。

1.1.5 體征 甲狀腺腫大者36例(100%)，1度腫大16例(44.4%)；2度腫大18例(50%)，3度腫大2例(5.6%);雙側甲狀腺彌漫性腫大22例(61.1%)，單側甲狀腺腫大14例(38.9)；其中甲狀腺腫大伴有結節者6例(16.7%);甲狀腺質硬者24例(66.7%)，質軟者12例(33.3%)；甲狀腺有觸痛者28例(77.8%)，無觸痛者8例(22.2%)。

1.1.6 輔助檢查 (1)血沉：所有患者均增高為30～120mm/h，患者白細胞總數或中性粒細胞比例不同程度升高32例(88.9%)；(2)甲狀腺激素及TSH：FT3、FT4增高，TSH降低者30例(83.3%)；FT3、FT4降低，TSH升高者2例(5.6%)；FT3、FT4、TSH均正常者4例(11.1%)；(3)甲狀腺自身抗體：TPO-Ab、TG-Ab正常范圍者26例(72.2%)，TPOAb和/或TGAb陽性者10例(27.7%)。(4)甲狀腺B超：36例甲狀腺均呈甲狀腺增大，一側或雙側甲狀腺內出現一個或多個低回聲，回聲不均勻，邊緣模糊，形態不規整，后方回聲增強，6例(16.7%)呈結節樣變化；CDFI顯示病變區周邊的血流信號較豐富，內部血流信號少數較豐富，多數血流分布稀少。(5)病理有3例(8.3%)誤診為甲狀腺瘤，術后病理提示甲狀腺組織肉芽腫性炎癥改變，證實為SAT。

1.2 研究方法 仔細閱讀每例患者的臨床資料，總結SAT發病的臨床特征，從性別分布、年齡分布、病程、臨床癥狀、體征、輔助檢查、誤診情況及治療情況等方面進行分析。

2 誤診情況

本組自發病至確診時間為1周～2年，就診次數1～5次。本組患者中，曾誤診為急性上呼吸道感染者9例(25%)，分別口服抗生素1～2周；誤診為Graves病者5例(13.9%)；誤診為甲狀腺瘤者4例(11.1%)，其中3例行手術治療，術后經病理證實為SAT；誤診為甲狀腺功能減退癥2例(5.6%)；僅有16例(44.4%)在第1次內分泌科就診時即考慮SAT；36例患者中第1次就診的誤診率達55.6%。

3 治療及隨訪

病程小于2周，急性起病者28例，輕型患者給予英太青(雙氯酚酸鈉緩釋片)100mg/d，分兩次服用，療程10～14天；中、重型患者給予強的松30mg/d，癥狀得到緩解后逐漸減量，療程4～6周；合并甲亢者，一般給予普奈洛爾10～20mg，每日3次口服，以緩解交感神經興奮癥狀；有甲低癥狀者，酌情給予優甲樂(左甲狀腺素片)12.5～50ug/d。隨訪3個月：28例急性起病者甲狀腺均有不同程度回縮，其中16例甲狀腺大小恢復正常，甲狀腺功能27例正常，1例出現甲減；2例病程2周～3個月患者，甲狀腺較前回縮；病程大于3個月的6例患者中，3例甲狀腺無明顯回縮，其中2例甲狀腺功能正常，1例TSH略升高；3例術后患者為甲減，給予優甲樂維持治療。

4 討論

4.1 SAT的臨床特點 亞急生甲狀腺炎(SAT)又稱巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎。病因未明，一般認為發病可能與病毒感染有關。其主要臨床特點為[1-2]：(1)起病較急,病程較短，發病前1～3周常有上呼吸道感染史；(2)甲狀腺區發生疼痛，可放射到耳后、咽部、下頜、喉、枕后等部位，疼痛可劇烈也可輕微；(3)甲狀腺腫大，質地多為中等硬度，有不同程度觸痛；(4)急性起病者多伴有發熱、肌肉酸痛等癥狀，此時血沉明顯增快；(5)疾病早期可有一過性輕度甲狀腺功能亢進癥群，怕熱、多汗、心悸、易激動等，隨病程延長，上述癥狀緩解；后期有些患者可出現甲減表現，但較少遺留永久性甲減；(6)甲狀腺功能在發病后的數月內可呈動態演變過程，SAT典型臨床病程分為三期：早期的甲亢期(2～6周)；中期的過渡期(4周)和甲減期(2～4個月)、恢復期。但部分患者臨床表現較輕，無明確病程分期[3]；(7)甲狀腺攝碘率明顯降低與早期血清甲狀腺激素水平增高呈現“背離”現象；(8)甲狀腺彩超檢查：急性期多表現為腫大的甲狀腺內不同程度的低回聲灶，邊界不清晰，形態不規則，后期部分患者可呈結節樣變化[4]；(9)治療上，急性期輕癥患者可給予非甾體消炎藥，中重癥患者可應用糖皮質激素，有甲亢癥狀者可選用β受體阻滯劑，不宜選用抗甲狀腺藥物，出現一過性甲減者可酌情給予左甲狀腺素片替代。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 上呼吸道感染 本組誤診為上呼吸道感染者最多，可能與本病有發熱、咽痛有關。部分患者可先出現發熱、咽痛等癥狀，但在抗生素治療后仍無好轉且伴有煩燥、多汗、心悸者才想到SAT，因此，對主訴咽痛者應注意甲狀腺的觸診檢查，必要時行血沉、甲狀腺功能檢查。

4.2.2 Graves病 Graves病是甲狀腺中毒癥最常見的病因。而SAT在疾病的早期也可表現為甲亢的癥狀和甲狀腺激素升高，但SAT表現為(1)起病較急，病程較短；(2)甲狀腺毒癥癥狀輕到中度；(3)無突眼、無甲狀腺血管雜音；(4)甲狀腺激素檢查呈攝碘功能低下；(5)一般TGAb、TPOAb、TRAb滴度不高。若與Graves病不易鑒別時，甲狀腺核素檢查具有重要意義；在臨床上對已行抗甲狀腺藥物治療的甲亢患者，短期內癥狀明顯改善甚至出現甲低者，應注意排除SAT。

4.2.3 甲狀腺結節 以甲狀腺腫大或結節就診的SAT患者，如無明顯的甲狀腺疼痛易誤診為甲狀腺癌、腺瘤、結節性甲狀腺腫而手術治療；而部分腺瘤囊內出血、甲狀腺癌也可表現為甲狀腺局部疼痛，因此，鑒別診斷很重要。SAT病程較長時，甲狀腺組織常有纖維組織增生巨細胞肉芽腫形成，這是甲狀腺和結節質地堅硬的病理基礎[5]；完善血沉、甲狀腺功能檢查，了解SAT在病程的不同時期，甲狀腺形態、功能和超聲變化的不同表現，對診斷SAT至關重要，如能動態觀察到病情的演變，可基本確立診斷；對不伴疼痛的病例，甲狀腺質地雖硬，但活動度好，頸部絕大多數無腫大淋巴結，應考慮到本病，切勿輕易手術[5]。甲狀腺結節穿刺活檢及針吸細胞學檢查是鑒別結節性質的首選方法[1]。

[1]中華醫學會.臨床診療指南·內分泌及代謝性疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2005:22-23.

[2]白耀.甲狀腺病學-基礎與臨床[M].北京:科學技術出版社,2004:305-308.

[3]瘳二元,超楚生.內分泌學[M].北京:人民衛生出版社,2004:707-710.

[4]劉霞,任愛農.20例亞急性甲狀腺炎的臨床分析[J].中國現代醫生,2007,45(21):43.

[5]郗華,李東鶯.不典型亞急性甲狀腺炎的診療體會[J].華西醫學,2007,22(4):844-845.