數(shù)字減影血管造影在下消化道出血的應(yīng)用

李濤

數(shù)字減影血管造影在下消化道出血的應(yīng)用

李濤

目的 探討數(shù)字減影血管造影在下消化道出血診斷中的作用。方法 對(duì)29例下消化道出血患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，根據(jù)造影劑外溢及病變血管異常等征象診斷下消化道出血的部位及病因。結(jié)果 本組29例患者數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)出血24例，其中12例腸道腫瘤，6例腸血管結(jié)構(gòu)不良，4例血管瘤，2例結(jié)腸潰瘍，總陽性率為82.76%(24／29)。結(jié)論 數(shù)字減影血管造影對(duì)下消化道出血的定位、定性診斷陽性率高，還可對(duì)陽性患者行介入灌注、栓塞治療達(dá)到止血的目的。

下消化道出血；數(shù)字減影血管造影；腫瘤

下消化道出血是消化系統(tǒng)病變常見的臨床癥狀之一，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性出血及隱匿性便血，其原因包括腫瘤、息肉、血管結(jié)構(gòu)不良、炎癥性疾病等，其中以腫瘤、血管結(jié)構(gòu)不良、炎癥等最常見[1]。下消化道出血的發(fā)生率雖然明顯低于上消化道出血，但其出血病因及部位的診斷往往比較困難,目前臨床診斷的檢查手段包括消化道鋇劑造影、內(nèi)窺鏡檢查、放射核素掃描及數(shù)字減影血管造影。消化道鋇餐造影因腸管相互重疊而檢出率不高，X線鋇劑檢查及小腸氣鋇雙重造影，通常對(duì)憩室、腫瘤有較高的檢出率(約為48%)，而對(duì)血管畸形和血管瘤常為陰性；空回腸是目前內(nèi)窺鏡難以到達(dá)的部位，所以內(nèi)窺鏡檢查對(duì)小腸病變出血診斷困難；放射核素掃描對(duì)急性活動(dòng)性出血的疾病檢出率高(約為74%)，而對(duì)出血速度慢或間斷性出血檢出率低且核素掃描的定位準(zhǔn)確性差[2]。數(shù)字減影血管造影能明確下消化道出血部位、病因并可經(jīng)導(dǎo)管灌注、栓塞治療，具有十分重要的臨床意義。2004年1月～2010年1月，我科對(duì)29例下消化道出血患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，并對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)者行進(jìn)一步介入灌注、栓塞治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，男25例，女4例，年齡12～79歲，平均53.7歲，病程5h～30天。出血量約200～2000ml，因急性大出血(出血量＞1000ml／24h)而急診手術(shù)21例，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、大量便血、血壓下降等；慢性出血需擇期手術(shù)者8例，臨床表現(xiàn)為反復(fù)柏油樣便或鮮血便，伴有不同程度的貧血。20例患者術(shù)前行內(nèi)窺鏡檢查或消化道鋇劑造影均未能診斷出血部位及原因，9例患者因病情危重或不能配合檢查而未行上述檢查。

1.2 方法 采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，送入導(dǎo)絲、5F/4FCobra或RH導(dǎo)管，首先經(jīng)腹腔干動(dòng)脈造影排除上消化道出血后，再行腸系膜上、下動(dòng)脈及左右髂內(nèi)動(dòng)脈造影，使用飛利浦ALLura15血管造影機(jī)，造影劑選用碘海醇370mgI/ml，采用高壓注射器及手推法(3～10ml，2～3ml／s)方式注射造影劑進(jìn)行數(shù)字減影血管造影。對(duì)確診或可疑陽性發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步超選擇至靶血管或改用3F微導(dǎo)管，采用同軸導(dǎo)管技術(shù)，將微導(dǎo)管插入靶血管，再次數(shù)字減影血管造影，以明確出血部位、病變性質(zhì)。如腫瘤性病變、潰瘍、血管結(jié)構(gòu)不良等病變采用栓塞治療，導(dǎo)管超選擇插至病灶弓狀動(dòng)脈吻合前，用彈簧鋼圈1～3個(gè)栓塞后，再用直徑約2mm明膠海綿顆粒栓塞，注射壓力需均勻，以免引起返流，造成異位栓塞；對(duì)于彌漫性毛細(xì)血管出血患者采用灌注術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管注入血管加壓素0.4U/min，維持灌注12～16h，出血停止后再拔管[1]。

2 結(jié)果

2.1 病因和病變部位 本組24例下消化道出血陽性發(fā)現(xiàn)患者中，腸道腫瘤12例，約占50.00%(12/24)，其中空回腸腫瘤7例，結(jié)腸腫瘤5例；6例腸血管結(jié)構(gòu)不良，約占25.00%(6/24)，其中空回腸4例，結(jié)腸2例；4例血管瘤約占16.67%(4/24)，結(jié)腸潰瘍2例，約占8.33%(2/24)。單一出血灶20例，多處出血灶4例。5例血管造影檢查為陰性，未見明顯出血征象，約占17.24%(5/29)，其中1例為急性大出血，4例為慢性出血。數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果總陽性率為82.76%(24／29)。

2.2 治療及預(yù)后 24例血管造影陽性患者中，15例以彈簧鋼圈及明膠海綿顆粒栓塞，其中12例患者栓塞治療后出血停止，止血率80.00%(12/15)，3例出血減少；4例經(jīng)導(dǎo)管注入血管加壓素后，3天內(nèi)均出血停止，但2例1周后復(fù)發(fā)出血；5例經(jīng)血管造影明確出血病變及部位后行外科手術(shù)治療。另外5例血管造影陰性患者未做栓塞或灌注治療處理。

3 討論

下消化道出血指屈氏韌帶以下的腸道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸出血，一般不包括痔瘡和肛裂出血。數(shù)字減影血管造影診斷下消化道出血的表現(xiàn)：其直接征象是造影劑外溢到腸腔并沿腸管內(nèi)分布或造影劑局部滯留，本組病例此征象陽性率較低，約占37.50%(9／24)，其中腫瘤7例，潰瘍2例。血管造影還能顯示病變血管異常的形態(tài)、分布、大小、范圍等間接征象，借此進(jìn)行定性診斷。如腫瘤病變顯示出腫瘤血管、腫瘤染色及血管移位；血管瘤表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗并有豐富的血竇；血管結(jié)構(gòu)不良則表現(xiàn)為粗細(xì)不均的血管叢，末梢血管杵狀擴(kuò)張及扭曲且引流靜脈早顯[1-3]。本組病例中間接征象陽性率高，約占83.33%(20/24),其中12例腫瘤患者均見不規(guī)則腫瘤血管末梢迂曲成“包繞征”改變和腫瘤染色；4例血管瘤可見供血?jiǎng)用}增多增粗并豐富血竇；6例血管發(fā)育不良患者中出現(xiàn)異常血管叢和末梢血管杵狀擴(kuò)張及扭曲有5例，3例有引流靜脈早顯征像。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，近幾年隨著血管造影技術(shù)廣泛應(yīng)用，確診為腸道血管結(jié)構(gòu)不良的患者日益增多，本組病例中有6例血管結(jié)構(gòu)不良，約占總數(shù)的25.00%(6/24)；血管結(jié)構(gòu)不良又稱血管發(fā)育不良、血管異常增生或動(dòng)靜脈畸形，通常指發(fā)生在腸道的血管畸形，其病因尚未明確，有報(bào)道[1]認(rèn)為可能是血管退行性變所致，以老年人最常見，也是引起老年人下消化道出血的原因之一，本組病例中5例腸血管結(jié)構(gòu)不良患者為老年人。

目前臨床上診斷下消化道出血的常用方法仍然是消化道鋇劑造影和內(nèi)窺鏡檢查，但這兩種檢查方法有局限性，尤其是對(duì)于空回腸病變及粘膜下、血管性病變，常易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。消化道鋇劑造影主要顯示消化道管腔形態(tài)和粘膜皺襞，但對(duì)于粘膜下病變和血管性病

變常為陰性，且急性下消化道出血患者不適于行消化道鋇劑造影。在急性大量出血的情況下，特別是腸腔內(nèi)大量積血時(shí)，內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡難以到達(dá)小腸，無法檢查小腸的出血病變[5]。對(duì)于急性下消化道出血，數(shù)字減影血管造影是最有效的檢查方法，本組21例急性大出血患者中的20例有陽性造影結(jié)果，說明血管造影可以直接通過造影劑外溢及病變血管異常、腫瘤染色等征象，對(duì)急性下消化道出血做出定位、定性診斷；慢性出血時(shí)，也可以通過消化道異常血管和供血?jiǎng)用}，確定出血性質(zhì)和出血部位。下消化道出血診斷明確后還可以立即進(jìn)一步灌注、栓塞治療，超選擇出血?jiǎng)用}栓塞和動(dòng)脈灌注血管加壓素是介入治療下消化出血常用的兩種方法，本組病例24例血管造影陽性患者中19例施行栓塞或灌注治療，僅有2例術(shù)后1周復(fù)發(fā)出血。有報(bào)道[6]，當(dāng)消化道出血量≥0.5ml／min時(shí)，數(shù)字減影血管造影檢查就能顯示造影劑外溢，現(xiàn)在隨著微導(dǎo)管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，通過微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈造影更能提高了下消化出血病變的檢出率，本組病例數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果總陽性率達(dá)82.76%。

29例患者中5例患者(其中1例急性大出血)數(shù)字減影血管造影呈陰性結(jié)果，筆者考慮與以下原因有關(guān)：⑴病變性質(zhì)，如腫瘤、血管結(jié)構(gòu)不良、血管瘤病變出血時(shí)，血管造影多出現(xiàn)造影劑外溢和異常病變血管征象，故陽性率高，而炎癥性病變出血由于病變部位的毛細(xì)血管破裂出血，且有時(shí)為緩慢出血，所以術(shù)中出現(xiàn)造影劑外溢及異常血管征象的陽性率低；⑵出血量和出血速度，當(dāng)消化道出血量≥0.5ml／min時(shí)，血管造影容易出現(xiàn)造影劑外溢征象，當(dāng)慢性出血、隱匿出血和急性出血間歇期時(shí)由于出血量＜0.5ml/min則難以出現(xiàn)造影劑外溢征象；⑶血管造影的時(shí)機(jī)，文獻(xiàn)報(bào)道[1]急性出血時(shí)主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期行血管造影，而本組1例急性出血患者可能因?yàn)樾g(shù)中為出血間歇期，所以造影呈陰性結(jié)果；⑷與患者使用縮血管藥物有關(guān)，大多數(shù)下消化道出血患者介入術(shù)前使用了收縮血管藥物，可以導(dǎo)致末梢血管廣泛收縮，可能會(huì)影響血管造影表現(xiàn)，出現(xiàn)陰性結(jié)果，故術(shù)前30min前最好停用血管收縮劑；⑸與注入造影劑的量不足有關(guān)，常規(guī)血管造影首先在腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈及左右髂內(nèi)動(dòng)脈采用高壓注射器造影，發(fā)現(xiàn)可疑出血?jiǎng)用}后再超選擇至靶血管手推造影，但毛細(xì)血管病變出血特別是在出血量少和血管痙攣時(shí)，可能由于進(jìn)入小血管內(nèi)造影劑量少而出現(xiàn)造影陰性結(jié)果。

總之，數(shù)字減影血管造影對(duì)下消化道出血的診斷具有較高價(jià)值，特別對(duì)急性大出血和空回腸出血要比內(nèi)窺鏡檢查、消化道鋇劑造影陽性率高，對(duì)血管結(jié)構(gòu)不良的出血更為敏感。選擇性血管造影發(fā)現(xiàn)出血原因和部位后，可根據(jù)病情選擇藥物灌注或栓塞治療，還可為外科手術(shù)提供明確的出血部位，以利于外科手術(shù)切除。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.076

524023 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 (李濤)