切開復位植骨加克氏針內固定治療跟骨骨折

陳長平 李孟振 王秀海

跟骨骨折是足部骨折的好發部位，占跗骨骨折的60％。該骨折手法復位困難，易發生創傷性關節炎、扁平足、足跟增寬等后遺癥。我院自2005年至2008年，采用切開復位克氏針加植骨內固定治療根骨骨折58例，取得了較好療效?，F總結分析如下。

1 臨床資料

本組58例，男52例，女6例。年齡20歲～57歲，平均42歲。左足34例，右足18例；高處墜落傷32例，交通事故傷12例，其他損傷5例。閉合性骨折51例，開放性骨折7例。傷后至來診1h～8d，平均2d。單純跟骨骨折49例，1例開放性跟骨骨折合并同側骺臼骨折、股骨干骨折，2例合并同側脛腓骨開放性骨折，6例合并胸或腰椎壓縮性骨折。根據Sanders分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例。

2 治療方法

2.1 術前準備 術前全面系統檢查，對于心、肺、腎的功能作出明確評估，開放性骨折行急癥手術，閉合性骨折根據軟組織損傷情況確定手術時間，若軟組織損傷比較嚴重或伴有張力性水泡者，應用活血化瘀行氣止痛，并靜脈滴注甘露醇等消腫利水。待軟組織腫脹消退、張力性水泡干燥結痂后再行手術治療。術前根據跟骨側軸位片及跟骨三維CT重建，了解骨折情況，對骨折進行分型，從而制定手術方案。

2.2 手術方法 患者行仰臥位或側臥位，患肢上端綁氣囊止血帶，行腰硬聯合麻醉。于外踝尖下方2cm處作一弧形切口，切開全層皮膚，血管出血處電凝止血。顯露腓骨長短肌腱及腱鞘，保護好腓腸神經皮支。將腓骨長短肌腱向上或向下牽開，以顯露跟骨外側或距下關節及跟骰關節。用小而薄骨膜剝離器小心恰當地將塌陷的關節面復位。若跟骨關節面處縱裂，先行復位，用松質骨螺釘固定可靠后再行撬撥X復位，從而恢復跟骨后關節面、跗下關節Boh ler角和Gissane角。同時擠壓跟骨兩側以恢復跟骨的長高度。C型臂X光機下顯示骨的復位滿意后，自足跟處經皮克氏針固定距下關節，勿穿出距骨。根據骨折的情況用2～3根克氏針固定骨折斷端。C型臂X光機下觀察跟骨復位固定滿意后將針層折彎，剪斷埋于皮下，缺損處用人工骨或自體髂骨填充。用生理鹽水慶大霉素沖洗創腔，創腔內放置引流條一條，刀口采用垂直褥式縫合，無菌輔料包扎，患肢石膏外固定四周。

2.3 術后處理 常規應用抗生素7天以預防感染，服用活血化瘀，行氣止痛，接骨續筋藥物，應用甘露醇以促進消腫。術后行足趾功能鍛煉，12d后拆線，4周后石膏拆除,進行踝關節功能鍛煉。根據X線檢查情況，8周至14周拔克氏針。

3 結果

本組58例，術后無刀口感染，2例皮膚淺表壞死，經換藥及對癥治療愈合。術后CR片示Boh ler角、Gissanes角均復位至正常。跟骨長、寬、高恢復正常?？耸厢槦o松動斷裂跡象，固定可靠。58例均獲隨訪，隨訪時間最短3月～3年，平均15個月。骨折均愈合，愈合時間2月至5月，平均3月。根據張鐵良[2]的百分評分法評價：優（86～100分）38例，良（71～85分）16例，可（51～70分）4例。優良率93.1％。

4 討論

跟骨是人體最大的一塊跗骨，距下關界面分前、中、后三部分，其中后關節面最大，承載距骨體，是跟骨接受人體負重的界面，是一個微動關節，有維持足部平衡的功能。跟骨大部分由骨松質組成，僅在后關節面下方及跟骨結節后下方骨皮質稍厚約1～2mm，其他部位骨皮質較薄，跟骨后關節面的凸面于距骨凹面相交錯，生物學上具有極高的穩定性。跟骨骨折大部分為關節內骨折，主要由于垂直壓縮應力引起，表現為Boh ler角減少或消失，密度增加，距下關界面塌陷，跟骨體橫徑增寬，這就不可避免的影響距下關節的對合。沒有關節面的解剖復位，必定會產生疼痛、不穩、功能障礙等癥狀。涉及關節面的跟骨骨折，特別是涉及后關節面的骨折，必須行手術切開復位，恢復跟骨關節面的解剖形態，才能較好地恢復足的功能。而非手術治療或經皮撬撥，難以使塌陷嵌插的跟骨骨折復位。Boh ler角難以恢復，復位后也不易維持，易出現并發癥最終導致創傷性關節炎的發生率也明顯增高。

手術治療可以解剖或近解剖復位骨折塊，恢復Boh ler角，Gissane角和跟骨軸位角，可使跟骨關節面光滑完整，糾正跟骨體增寬，跟內外翻及跟結節上移等畸形，使跟距骨扣合，穩定跟距關節。術中以距下關節面為模板，直視下撬撥復位，恢復距下關節的解剖關系，跟骨高度和寬度及Boh ler角和Gissane角，是提高療效的關鍵。復位跟骨后關節面，用小而薄的骨膜剝離器插入到壓縮骨折下面向上翹起下塌的后關節面，將其與距骨下關界面對合，直視下將移位的關節內骨塊貼切復位，即可以恢復距下關節的解剖學關系，在此基礎上，將跟骨粗隆骨折塊向后下牽拉，讓上移短縮的跟骨粗隆骨折塊復位是恢復Boh ler角的關鍵。抬高關節面后，將向外膨出的外側壁向內擠壓復位，是短縮的跟骨體軸，跟骨高度，跟骨體寬度得到恢復的關鍵。復位后C型臂X光機下經皮克氏針固定，即減少因使用可塑性鋼、鈦板對跟骨外側軟組織的剝離和損傷，影響創口愈合。同時減少了骨折愈合的干擾，復位后用克氏針容易獲得穩定的固定，復位后出現的骨質缺損采用人工骨或自體髂骨填充，因骨移植能夠對塌陷的后關節面及骨塊起到支撐作用，防止復位原骨折不愈合或繼發性關節面或跟骨體塌陷，而且對缺損區有恢復爬行、替代作用。

對于足部嚴重腫脹，有強力性水泡者，待腫脹水泡消退后方可行手術治療。術中遵循無創技術，仔細操作，有效減少皮瓣牽拉損傷，以免發生皮膚壞死和感染，使手術失敗。

[1]Sanders R,Gregorg P.Operative treatment of intraarticular fractures of the calcaneous[J].Orthop Clin North Am,1995,26：203-214.

[2]張鐵良,于建華.跟骨關節內骨折[J].中華骨傷雜志,2004,24（21）：60-70.